最新试验证据未能显示降低高甘油三酯对心血管有益

最新试验证据未能显示降低高甘油三酯对心血管有益

最近的试验证据未能显示治疗高甘油三酯对心血管有益。PROMINENT试验的发表强调了这一点，其中 pemafibrate 成功地降低了高水平甘油三酯但与较低的心血管事件风险无关。是时候停止测量和治疗高甘油三酯了吗？

治疗高甘油三酯血症可能有非心血管原因。胰腺炎是被引用最多的一种，因为胰腺炎的风险随着甘油三酯水平的升高而增加，尤其是在有既往发作史的患者中。

降低触发因素也可能有实际的原因。因为大多数胆固醇测试小组使用Friedewald方程来计算低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，而不是直接测量它，非常高的甘油三酯水平会使计算无效，并在实验室报告中返回错误信息。

但现在有了测量 LDL-C 的替代方法，包括非高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 和载脂蛋白 B (apoB)，它们可以更好地预测风险，甚至在甘油三酯升高的非空腹样本中也可以使用。

独立的心血管危险因素？

如果出于心血管原因要测量和治疗高甘油三酯，相关问题是，高甘油三酯是否是心血管疾病的独立危险因素？

支持者有大量的支持性文献可以指出。多项研究表明甘油三酯水平与心血管风险之间存在关联。

证据甚至超越了传统的流行病学分析，延伸到了基因研究，这些研究应该没有观察队列中出现的一些问题。

但很难确定这些关联是因果关系还是仅仅是混淆。不健康的饮食会增加甘油三酯，酒精也会增加。糖尿病或代谢综合征患者的甘油三酯偏高。肾病综合征或甲状腺功能减退症患者，或服用噻嗪类利尿剂的高血压患者也是如此。针对这些基线因素进行调整是可能的，但并不完美，残留混杂始终是一个问题。分析 Reykjavik 和 EPIC-Norfolk 研究发现甘油三酯水平与心血管风险之间存在关联。当根据年龄、吸烟、血压、糖尿病和胆固醇等传统风险因素进行调整时，这种风险会减弱，但不会消除。

降低甘油三酯治疗的随机试验将有助于解决高甘油三酯血症是否会导致冠状动脉疾病的问题，还是仅仅识别出高危患者。早期的试验似乎支持因果关系的观点。赫尔辛基心脏研究将患者随机分为gemfibrozil组和安慰剂组，发现服用befibrzil后冠状动脉疾病的相对风险降低了34%。但gemfibrozil不仅能降低甘油三酯。与安慰剂相比，它还增加了HDL-C，降低了LDL-C，这可能解释了观察到的益处。

Gemfibrozil 现在很少使用，因为可以使用他汀类药物以及依折麦布和 PCSK9 抑制剂实现更大程度的 LDL-C 降低。这些药物的成功可能不会为甘油三酯降低药物留下任何空间。

前-与后-他汀时代

在2005年的FIELD研究中，参与者被随机分为 fenofibrate 组和安慰剂组。虽然患者在研究开始时没有服用他汀类药物，但17%的安慰剂组在试验期间开始服用。fenofibrate 与主要终点(冠心病死亡或非致命性心肌梗死(MI)合并)的降低无关。在许多次要终点中，非致死性心肌梗死较低，但在接受 fibrate 治疗的患者中心血管死亡率不高。在同样的情况下，2010年ACCORD研究将患者随机分为辛伐他汀加 fenofibrate 组或辛伐他汀单独组。心肌梗死、中风和心血管死亡率的综合主要结局没有降低，联合治疗也没有任何次要结局。在他汀类药物时代，降低甘油三酯的疗法并没有显示出多大的益处。

新药物 pemafibrate 的疗效并不比其前身 fenofibrate 好。尽管 pemafibrate 在降低甘油三酯（超过 25%）方面非常有效，但对该研究的主要复合结局（非致死性心肌梗死、中风、冠状动脉血运重建或心血管死亡）没有影响。与安慰剂组相比，接受 pemafibrate 治疗的患者 LDL-C 和 apoB 升高。当意识到这一点时，研究结果就不是很令人惊讶了。

一些人指出REDUCE-IT的结果证明甘油三酯仍然是药物治疗的有效目标。无论基线或最终甘油三酯水平如何，都可以看到二十碳五烯酸(EPA)的益处。EPA可以降低心脏病风险，但关于它是通过降低甘油三酯来达到这一目的，并没有广泛的共识。可能还有其他机制在起作用。

也许高甘油三酯作为风险预测工具有价值，即使它们作为药物治疗靶标的作用值得怀疑。曾经有一段时间，降低甘油三酯的药物是有好处的。但现在是后他汀类药物时代，那个时代已经过去了。

对于一位高甘油三酯的患者，用降低甘油三酯的药物治疗他们可能不会降低他们的心血管风险。

饮食干预、鼓励锻炼和减少饮酒是更好的选择。它们不仅会降低胆固醇水平，还会降低心血管风险。