慢性肢体重度缺血别无选择？还有深静脉动脉化

慢性肢体重度缺血别无选择？还有深静脉动脉化

慢性肢体重度缺血(CLTI)与死亡率、截肢和生活质量受损相关。《全球血管指南》(Global Vascular Guidelines, GVG)聚焦于CLTI的定义、评估和管理，以改善循证护理和突出关键研究需求为目标。CLTI一词优于临界肢体缺血，因为后者意味着灌注受损的阈值，而不是连续性。

CLTI是一种临床综合征，定义为外周动脉疾病(PAD)合并静息痛、坏疽或下肢溃疡持续2周。排除静脉、创伤、栓塞和非动脉粥样硬化病因。所有疑似CLTI患者均应紧急转诊至血管疾病专业中心。

准确分期肢体威胁的严重程度是基础，基于伤口、缺血和足部感染(wound, ischemia, and foot Infection, WIfI)分级的血管外科学会(Society for Vascular Surgery threat limb Classification)系统得到了认可。需要客观的血流动力学检查来评估CLTI，包括首选的趾压测定。

基于循证的血运重建(evidence-based revascularization, EBR)依赖于三个独立的轴：患者风险、肢体严重程度和解剖复杂性(Patient risk, Limb severity, Anatomic complexity PLAN)。一般风险和高危患者的定义为估计的手术死亡率和2年全因死亡率。

根据米国方面的资料，仅在米国，外周动脉疾病(PAD)影响了超过1,000万人，并且这一数字近年来持续上升。PAD包括从跛行到慢性肢体重度缺血(CLTI)的一系列疾病表现。CLTI的特征是缺血性静息痛或继发于动脉闭塞性疾病的组织缺失。

在所有50岁以上的患者中，5% ~ 10%将在诊断PAD后5年内发生CLTI。不幸的是，CLTI的诊断与30%的大截肢率相关。诊断为糖尿病的CLTI患者的截肢率甚至更高，1年时为40% ~ 50%。最终，CLTI患者报告的6个月死亡率为20%，5年死亡率为50%。

血运重建是CLTI治疗的重要支柱。这包括开放旁路术或血管内治疗。由于CLTI患者合并糖尿病、高血压、高脂血症和冠状动脉疾病等严重合并症，限制了其对大手术的耐受能力，腔内治疗被更多地用于一线治疗。这种策略方法允许在更大比例的受累患者中治疗CLTI。

然而，在多达20%的CLTI患者中，常规下肢血运重建不能作为一种选择。这些无选择的CLTI患者是那些没有足够的旁路管道或患有晚期足动脉闭塞性疾病的患者。这种足部小动脉疾病常被称为“沙漠足”。据报道，这些患者的死亡率为10% ~ 54%。

无选择的CLTI患者常进展为截肢。在这些患者中，只有60%能够在家中独立活动，50%能够在社区内独立活动。此外，据报告，无选择CLTI患者的生活质量低于有血运重建选择的患者。鉴于如此显著的并发症发生率，为无选择的CLTI患者开发治疗方案至关重要。

深静脉动脉化(Deep vein arterialization, DVA)被认为是无选择CLTI患者避免大截肢的最后尝试。1912年，Halstead和Vaughn首先描述了下肢远端静脉动脉化。他们回顾了42例患者，报告仅出现短暂的改善和显著并发症，如肢体肿胀、远端缺血和进行性心力衰竭。

在20世纪中期，DVA重新燃起了人们的热情。然而，一位学者报道了9例使用大隐静脉进行静脉动脉化的患者，但未实现保肢，从而热情消退。

在法国，Lengua提出了远端静脉动脉化的概念，包括对背静脉和足底静脉的开放旁路技术，8例患者中有3例报告伤口愈合。1975年，有一位学者注意到接受开放DVA的6例患者中有5例的CLTI得到缓解。此后，小型研究和病例报告描述了上肢和下肢血运重建中的静脉动脉化。

DVA的理念是将动脉血流输送到足部非病变静脉床，促进创面愈合。最初认为DVA是通过动脉逆行灌注毛细血管而促进创面愈合。然而，持续的经验提示情况可能并非如此，因为在人类的术后影像学检查中未观察到这些发现。

动物模型显示DVA增加了新生血管，并改善了组织水平的计算氧合。有人认为DVA最大限度地增加通过毛细血管床的组织灌注，并改善其余血管的静脉回流。在大多数情况下，患者需要数周的DVA治疗才能观察到伤口开始愈合。报告的血管造影变化包括在术后2周左右出现伤口红晕，并在术后4 ~ 8周持续改善。

患者的选择

DVA的应用仅限于无选择的CLTI患者。然而，在之前的研究中，没有使用严格的无选择CLTI定义。Kim等人提出了一种无选择的CLTI分类系统，包括以下5个类别：

(1)沙漠足解剖；

(2)足部靶血管通畅，但缺乏合适的通道，无腔内治疗方案；

(3)广泛的组织缺损，无法进行功能性保肢；

(4)合并症导致的血运重建的禁止性医疗风险；

(5)无功能肢体。DVA的应用一直集中于卢瑟福5级或6级疾病的1类和2类患者。

术前评估应包括静脉彩超，以确定静脉弓的通畅和完整。了解足部的静脉系统是极其重要的。足部每条主要动脉均有平行配对静脉，有多个穿支。内侧边缘静脉汇入大隐静脉。胫后静脉和足背静脉弓有足底外侧静脉汇入。

彩超检查足底静脉可证实大小合适；静脉直径2.5 ~ 3 mm被认为是合适的。值得注意的是，腿部先前的深静脉血栓形成会加剧DVA术后的并发症。

应谨慎选择动脉流入部位。由于DVA手术与临床上明显的伤口愈合之间有一段时间，因此应确保所有流向小腿远端的自体动脉血流不被手术中断。

对于单支血管流向足部的患者，这可能需要对闭塞的胫血管进行近端再通，然后可以将胫血管作为DVA的动脉流入部位，同时保持其自身的动脉流量。

DVA具有良好的效果；2006年的一项荟萃分析指出，在接受DVA的患者中，12个月时的保肢率为71%，二期通畅率为46%。大多数患者避免了大截肢和严重不良事件，同时伤口愈合和静息痛缓解。

这在一篇当代综述中得到了进一步证实，Schreve等报道768例患者的12个月保肢率为75%。然而，谨慎的做法是评估所描述的每一种不同方法的结果。

开放DVA

开放外科DVA包括外科动静脉旁路术和机械性破坏足静脉瓣膜。术前下肢血管和静脉彩超是确定动脉流入部位和理想旁路靶点以及勾画足部静脉流出道的必要条件。股总动脉、股浅动脉、腘动脉、近端胫动脉均可用于动脉流入。所述导管包括大隐静脉、带静脉补片的聚四氟乙烯或头静脉。

远端静脉目标包括胫后静脉和足背静脉弓。静脉导管可以反向成形，也可以通过瓣膜破坏在原位成形。旁路吻合口远端和足弓处的瓣膜必须被破坏。这可以通过多种技术实现，如扩张器、直接瓣膜切除术或球囊导管。开放DVA完成后约5 ~ 7 d，可结扎胫后静脉近端以防止动脉盗血。

复合（杂交）DVA

近年来，随着经皮DVA技术的发展，复合DVA技术也在不断发展。这种方法需要一个开放的外科旁路手术，即近端动脉吻合和远端静脉吻合，然后对远端静脉分支和瓣膜进行血管内处理。基于一些有限的研究，DVA的复合方法很有吸引力；但仍需进一步严格规范患者入组和技术。

复合手术：胫后静脉动脉化

经皮DVA

经皮DVA的患者选择和检查与开放DVA相似。然而，需要注意的是，完全经皮入路可能允许对生理上不能耐受开放手术的患者进行治疗。胫血管被用作动脉流入部位，以维持向腿部的顺行血流。静脉通路部位可为胫后静脉或经足底外侧静脉或内踝附近的腓静脉。

完全经皮DVA可使用现成设备或专利LimFlow系统完成，LimFlow系统已在欧洲上市，米国正在进行临床试验。

微创的深静脉经导管动脉化LimFlow系统(一种自膨覆膜支架系统)可绕过腿部和足部永久阻塞的动脉，并通过静脉将氧合血输送回足部。恢复下肢灌注可能有助于缓解慢性疼痛，提高生活质量，促进伤口愈合，并预防大截肢。

在米国，PROMISE I研究已经对使用LimFlow装置的经皮DVA进行了研究。这是一项前瞻性、单组、早期可行性研究，纳入了组织缺失的无选择CLTI患者。由于缺乏靶血管，这些患者中的大多数没有血运重建方案。其中一小部分患者由于缺乏导管而被认为是无选择的CLTI。

在这项多中心研究中，共纳入32例患者，技术成功率为96%。在这一队列中，87%的患者将胫后动脉作为动脉流入，71%的患者将胫后静脉作为流出道。12个月时56%的患者伤口完全愈合，24个月时75%的患者伤口完全愈合。16例患者需要再次介入治疗，包括普通球囊成形术、药物涂层球囊成形术、切割球囊成形术、药物洗脱支架置入和(或)斑块切除术。

这些干预大多与动脉流入道狭窄或闭塞相关，且发生在DVA术后3个月内。值得注意的是，这意味着5个月时的无截肢生存率为74%，12个月时为70%。

术后监测与管理

术后长期护理是DVA成功的关键。由于DVA固有的生理改变，大多数患者会出现不同程度的下肢肿胀，但不同患者的肿胀程度可能不同。术后轻度压迫对减少下肢肿胀和辅助控制疼痛至关重要。

术后患者可能会出现下肢明显疼痛，术后疼痛的病程范围很广。多模式疼痛控制的应用至关重要。当疼痛药物治疗方案不能充分控制疼痛时，可考虑使用局部神经阻滞和股神经导管，镇痛效果可能较好。

从DVA到足静脉袢动脉化的发展有几个星期到一个月的延迟。在此期间，除发生感染外，应尽可能避免截肢。跨跖骨截肢可能破坏前足的静脉袢，从而阻止伤口愈合所需的动脉化侧支的形成。使用含银产品的伤口护理可以降低感染风险，防止伤口干燥，促进愈合。

3 ~ 4个月时，通常有足够的动脉流入增加，可以开始清创或截肢。经常需要进行跨跖骨截肢。应尽可能在远端进行，以避免损伤足静脉环，并应保持开放。这些操作可以通过使用真皮替代物和较低设置(即75 mmhg)的真空辅助治疗来补充。真皮替代物的使用使真皮层沿着伤口生长。一旦发现足够的肉芽组织，就可以完成皮肤移植以覆盖伤口。

CLTI患者的截肢风险高，无选择的CLTI患者的截肢风险更高。这就增加了这些患者的发病率和死亡率。DVA可通过多种不同的入路进行，保肢率相当。多项研究报道经皮DVA保肢是可行的，并取得了令人鼓舞的结果。此外，完全经皮治疗方案可能允许有更复杂内科合并症的患者尝试保肢。

需要在更大的患者人群中开展进一步研究，并评估DVA的病理生理学，以帮助了解DVA在无选择CLTI中的作用。需要评估DVA术后的功能恢复和远期疗效，定期监测。此外，在当代医疗中，除临床结局外，还应审查手术和长期成本。