说说“激素”（二）

前面我们向大家介绍了糖皮质激素的来源、分类和药理作用，今天我们一起来了解糖皮质激素在临床上的应用、不良反应及大家对糖皮质激素的常见疑问。

糖皮质激素的临床应用有哪些？

1、替代疗法：用于急慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法。

2、严重感染或炎症：①严重急性感染，如中毒性菌痢、暴发型中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等，通常在应用有效抗菌药物抗感染的同时，加用糖皮质激素作辅助治疗。

②防止某些炎症后遗症，如脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后瘢痕挛缩等，早期应用糖皮质激素可以有效减少后遗症发生。此外，对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用糖皮质激素可迅速抗炎止痛，防止角膜混浊和瘢痕粘连的发生，避免对视力造成不良影响。

3、自身免疫性疾病：风湿热、风湿性心肌炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、皮肌炎、自身免疫性血小板减少症和肾病综合征等，应用糖皮质激素可缓解症状，还能抑制异体皮肤或脏器移植后的排斥反应。

4、过敏性疾病：荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性紫癜、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，多以肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗为主，但病情严重或无效时，也可应用糖皮质激素辅助治疗，以减轻组织损害和炎症过程。

5、抗休克治疗：中毒性休克时，在有效的抗菌药物治疗下，通常会及早使用大剂量糖皮质激素治疗。

6、血液病：可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症等的治疗。

7、局部应用：糖皮质激素局部外用可治疗接触性皮炎、湿疹、牛皮癣。

糖皮质激素的给药方法

1、持续大剂量方案

每日给泼尼松（或等效的其他制剂）＞45mg/d。该方案适用于多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎等活动期。一般需泼尼松40~60mg/d，疗程6~8周。该剂量可抑制免疫反应及炎症反应。

2、大剂量冲击疗法

一般使用甲泼尼龙1.0g，静脉点滴，每日一次，连续1~3次。该方案适用于系统红斑狼疮危象、严重狼疮性肾炎、严重的危及生命的活动性血管炎等。甲泼尼龙为中等时效类固醇制剂，冲击疗法给药1~3次，不至于引起或加重下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制，但也可能引起血压升高、心律失常、严重感染、面部潮红、乏力及关节酸痛等不良反应。

3、持续小剂量疗法

如泼尼松15mg/d，长期使用即为持续小剂量疗法。适用于：①病情控制后的维持治疗，使病情维持于亚临床状态；②防止病情复发；③作为类风湿关节炎初始用药，或作为慢作用治疗药（如甲氨蝶呤、来氟米特等）起效前的过渡治疗。该疗法对HPA轴影响较小。

4、隔日疗法

即在隔日的早晨一次性口服相当于或稍高于2倍每日剂量的治疗方案。该疗法的主要优点是不影响或很少影响HPA轴反应，对儿童的生长发育影响较小。值得注意的是，从每日给药改为隔日给药不是为了减量，而是为了减少糖皮质激素的不良反应。

5、关节腔局部注射

关节腔内注射一般使用长效制剂，如曲安西龙、倍他米松。关节腔内注射糖皮质激素可缓解关节的严重疼痛，减少关节腔积液。优点为：①较小剂量的局部注射可取得与较大全身剂量相当的疗效；②很少影响机体本身激素水平的正常调节，也较少出现全身不良反应。

关节腔内注射

常见问题

1、为什么要清晨一次性给药？

此前我们已经了解到人体内源性皮质激素的分泌具有生物节律性，上午8：00左右血中皮质激素浓度达到高峰，午夜0：00至上午9：00的分泌量占24小时总分泌量的70%，中午开始下降，午夜0:00降至最低。故清晨一次性给药是为与上述分泌情况同步，给一日量，可达最高疗效，并使毒副反应和停药后的不良反应降至最低限度。

因为上午垂体系统对血液循环内皮质激素的敏感性最低，不影响促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，故一般主张的用法为：泼尼松上午8：00一次性给药，氢化可的松也可上午一次性给药，地塞米松则可将全日量分别于上午8：00及下午16：00给予。

2、激素怎么减量和停用？

临床上糖皮质激素的减量与停用是十分值得重视的问题，处理不当会前功尽弃或者增加药物毒性。减量与停用的指征：①病情已控制；②对糖皮质激素治疗无反应；③出现严重不良反应或者条件致病菌感染不能控制等。

糖皮质激素的减药方案存在个体差异，减量方法及减量速度应根据疾病活动度、药物的剂量和疗程、个体对糖皮质激素的敏感性以及减量中的反应等情况而定。此处仅以一般的指导方针供大家了解，以泼尼松的撤药为例，当剂量超过40mg/d时，每1~2周减5~10mg/d；当剂量在20~40mg/d时，每1~2周减5mg/d；当剂量小于20mg/d，每2~4周减1~2.5mg/d。

3、长期大量应用糖皮质激素有哪些不良反应？

（1）皮质功能亢进综合征：满月脸、水牛背、高血压、多毛、皮肤变薄等；

（2）诱发或加重感染：主要原因为激素降低机体对病原微生物的抵抗力；

（3）诱发或加重消化性溃疡；

（4）诱发高血压和动脉硬化；

（5）股骨头坏死、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓；

（6）诱发精神病和癫痫；

（7）抑制儿童生长发育；

（8）其他：负氮平衡、食欲增加、低血钙、高血糖倾向、欣快。

4、为什么长期应用糖皮质激素的患者不能突然停药？

长期应用糖皮质激素的患者减量过快或突然停药时，可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节疼痛，重者表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、高血钾、心律不齐、低血压等。

肾上腺皮质功能恢复的时间与用药剂量、疗程和个体差异有关。停用激素后垂体分泌ACTH的功能需要经3~5个月才恢复，肾上腺皮质对ATCH起反应功能的恢复需要6~9个月或更久。此外，患者对激素产生依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快会导致原病复发或恶化，就是我们常说的“反跳现象”。

今天的关于糖皮质激素的分享就到这里了，以上相关用药知识仅供了解参考，不作医疗建议、指导，如有不适，请及时就医。

注：以上图片均来源于网络

参考文献：

[1]孙建宁.药理学[M].北京:中国中医药出版社,2012:299-302.

[2]房丽华.风湿免疫科进修医师问答[M].北京:军事医学科学出版社,2012:45-49.