急性尿潴留阶梯式治疗

（一）定义：急性尿潴留（acute urinary retention, AUR）是指急性发生的膀胱胀满而无法排尿，常伴随由于明显尿意而引起的疼痛和焦虑，严重影响患者的生活质量。

（二）病因：1. 尿道梗阻性因素：机械性梗阻（如尿道狭窄、血块或结石堵塞）或动力性梗阻（如α－肾上腺素能活性增加，前列腺炎症）导致的尿流阻力增加。2. 神经性因素：膀胱感觉或运动神经受损（如盆腔手术，多发性硬化，脊髓损伤，糖尿病等引起）。3. 膀胱肌源性因素：膀胱过度充盈等导致的膀胱收缩乏力（如麻醉，饮酒过量）。

（三）急诊处理

       AUR必需立即处理，通过置管使膀胱减压。AUR的急诊置管采用阶梯式治疗方法，按创伤程度从小到大依次为：留置Foley导尿管、留置Coudé导尿管、耻骨上膀胱穿刺造瘘。

       对于尿潴留患者快速解决尿路梗阻的首选方法是导尿术，顺利导尿的患者在导尿时应注意缓慢放尿，每隔15分钟需要夹毕导尿管以防止膀胱内压力快速下降导致的膀胱内壁血管破裂出血，血尿、低血压、去梗阻后利尿是膀胱快速减压的潜在并发症。一般留置导尿管3-7天，如同时服用及5α还原酶抑制剂和α受体阻滞剂，可提高拔管成功率。拔管成功者，可继续接受BPH药物治疗。拔管后再次发生尿潴留者，应择期行外科治疗。

       对需要置管超过14天的AUR患者，推荐行耻骨上膀胱穿刺造瘘。急性细菌性前列腺炎伴AUR者也推荐采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。

       对急诊导尿病人不推荐常规应用抗生素，预防性抗生素只对需要中期留置导尿的患者有应用价值，常规预防性使用抗生素对病人无益，并可导致耐药菌的增生。但对于感染高危病人和接受某些有创操作（例如经尿道前列腺切除术和肾移植）的病人，可考虑使用抗生素治疗。

       AUR发作后急诊行前列腺手术者（发生AUR数天内），感染、围手术期出血的并发症发生率增加，输血率增高，死亡率增加≤3倍。与单纯因排尿症状而行TURP手术的患者相比，AUR患者TURP术后不能排尿的几率更高。因此，对发生AUR的BPH患者，不推荐急诊行前列腺手术，推荐在应用α受体阻滞剂后先行TWOC，以后再择期手术。对反复发生AUR的患者，不推荐长期保留导尿管或膀胱造瘘管，如果可能，应采取手术治疗解除AUR的病因，亦可酌情试用间歇性自家清洁导尿或前列腺尿道支架置入等治疗。

（四）药物治疗(可选择)

       在急性尿潴留时，因病情紧急，感觉痛苦，尿液引流是首选，药物治疗仅作为尿液引流的辅助治疗，或者患者拒绝导尿或不适合导尿的情况下使用。根据急性尿潴留的发生机理，目前能用于治疗尿潴留的药物主要包括增强膀胱逼尿肌收缩的拟副交感神经类药物和松弛尿道括约肌的α受体阻滞剂类药物。

1．α受体阻滞剂：α受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱颈等部位平滑肌，缓解因逼尿肌外扩约肌协同失调或尿道外扩约肌痉挛所致的尿道梗阻，主要用于缩短急性尿潴留后导尿管的留置时间，以及避免急性尿潴留复发。第一线药物推荐坦索罗辛。使用过程中应注意眩晕、体位性低血压、恶心呕吐等不良反应。

2．拟副交感神经节药物：拟副交感神经节药物可用于手术后或产后的急性尿潴留，作用于膀胱逼尿肌的胆碱能神经，可用于手术后或产后的急性尿潴留，主要适应于非梗阻性急性尿潴留、神经源性和非神经源性逼尿肌收缩乏力等。此类药物包括：乌拉胆碱、新斯的明、氯化氨甲酰胆碱、双吡己胺等。乌拉胆碱、新斯的明和酚苄明配合使用效果更好。此类药物静脉或肌肉使用时应注意有心跳骤停的可能。

3．开塞露：开塞露灌肠对解除产后或术后麻醉所致急性尿潴留有一定治疗效果。开塞露直接刺激直肠壁，通过神经反射引起排便，与此同时引起膀胱逼尿肌强力收缩，括约肌松弛，辅以膈肌以及腹直肌收缩，通过这一系列反射，使腹内压和膀胱内压增高，引起排尿。使用开塞露灌肠，可以缓解妇女产后和儿童的急性尿潴留，但对前列腺增生所致急性尿潴留不推荐使用。

4．其他：(1)热敷法：热敷耻骨上膀胱区及会阴,对尿潴留时间较短,膀胱充盈不严重的患者常有很好的疗效；(2)按摩法：顺脐至耻骨联合中点处轻轻按摩，并逐渐加压，切忌用力过猛,以免造成膀胱破裂。(3)敷脐疗法：用食盐半斤炒热,布包熨脐腹,冷后炒热敷脐。

（五）试行拔除导尿管（trial without catheter，TWOC）

       长期留置导尿可能引起并发症如菌尿症、发热、尿脓毒症等，故而越来越多的患者试行拔除导尿管(TWOC)，一般留置导尿管1～3天后TWOC，大约23～40%的患者可成功排尿。前列腺增生患者行TWOC可使手术延期进行，有时可能避免手术。

       保留导尿管时间长短与TWOC能否成功相关。Djavan等将AUR患者分为三组：单次导尿排空膀胱、保留导尿2天、保留导尿7天。拔管后，三组分别有44%、51%和62%的患者成功地恢复自主排尿。置管时膀胱引流尿量>1300ml患者延长导尿管保留时间最为受益，但延长时间可能使UTI的发生机会增加。

       有证据表明TWOC前应用α受体阻滞剂可增加拔管后成功排尿的机会。留置尿管后每天服用10mg阿呋唑嗪2～3天，可将TWOC的成功率提高近一倍，即使对置管时膀胱引流尿量≥1000ml的老龄患者（≥65岁）也有益处。BPH患者导尿后服用坦索罗辛3天，同样可以显著提高TWOC的成功率。推荐第一次发生AUR的患者在置管后应用α受体阻滞剂3~7天后TWOC。

       BPH患者即使第一次TWOC成功，50%的患者一年内会再发AUR，35%需要在其后的6个月内接受手术治疗。无诱发因素的AUR、前列腺体积较大、血清PSA水平升高、留置导尿到TWOC的时间较短、最大尿流率<5ml/s、排尿后残余尿量（PVR）>500ml、首次AUR后对阿呋唑嗪治疗反应不佳者再发生AUR的风险较高。