女性避孕方法临床应用的中国专家共识（二）

一、人工流产后可选择的避孕方法

人工流产是指服务对象因非意愿妊娠自愿要求实施人工终止小于孕28周的妊娠。人工流产的方法包括孕10周前的负压吸宫术、10～14周的钳刮术、14～27周（胎头双顶径≤ 6.5 cm）的依沙吖啶羊膜腔内或羊膜腔外注射中期引产术以及孕16周以内的米非司酮配伍米索前列醇药物流产。

人工流产作为避孕失败的补救措施在我国合法并广泛应用，解决了非意愿妊娠给妇女、配偶及家庭带来的后顾之忧。总体而言，目前常规采用的人工流产的方法安全、有效，但无论是手术流产还是药物流产，都会因为对妇女生殖器官自身防护屏障的破坏和对子宫内膜的损伤，产生潜在的对生殖系统及其功能的损害，现有的证据表明，这些危害随人工流产次数的增加而加重，因此应特别重视避免重复流产的发生。

妇女接受人工流产服务的过程是医护人员提供PAC服务的最佳时机，通过集体宣教、一对一咨询可以提高流产妇女（包括配偶、伴侣及亲友）主动避孕的意识，在医护人员的帮助下选择并在流产后立即落实高效避孕方法。

高效避孕方法是指每100例妇女在使用1年时妊娠率（即比尔指数）<1的避孕方法，包括IUD、皮下埋植剂、长效避孕针这类LARC方法和男性、女性绝育术，以及能够坚持和正确使用短效COC。

1. 宫内节育避孕器具（IUC）：IUC是我国使用最广泛的LARC方法，容易获得，在有人工流产服务的医疗机构都能放置IUC。目前，国内多中心临床研究的结果已经证明，人工流产后即时放置IUC不增加出血、穿孔和感染等并发症的风险；随访1 年的避孕有效率、脱落率、因症取出率与月经间期放置均无显著差异；1年以后的长期安全性有待于积累更多的临床研究证据。IUC取出后，妇女的生育能力立即恢复，无论何种IUC，对母儿均无不利影响。

（1）IUC的种类和避孕效果：我国现行使用的IUC以Cu-IUD为主，还有既含铜又含药的IUD；另一类为含有孕激素的宫内节育系统。

①Cu-IUD：Cu-IUD的主要作用机制是通过铜离子杀伤精子或受精卵及影响子宫内膜细胞代谢干扰受精卵着床而发挥避孕作用。IUD所含铜的表面积越大，其避孕效果越好。我国近10余年临床研究观察到的常用Cu-IUD使用1年的妊娠率均在1/100妇女年左右，提示已达到高效的避孕效果。另外，记忆合金作为支架以增强支撑力的Cu-IUD，以及无支撑的固定式Cu-IUD，都可以明显降低IUD的脱落率。

②含铜含药IUD：在含铜IUD中加载前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛，已被证实可以有效控制放置IUD而引起的月经量增多并可减轻疼痛副作用。

③含有孕激素的宫内节育系统：国内使用的含有孕激素的宫内节育系统为LNG-IUS，与其他IUD相比，LNG-IUS的避孕效果更好，使用第1年的比尔指数为0.5/100妇女年，并能降低异位妊娠的发生风险。LNG-IUS能有效减少月经量，用于治疗特发性月经过多，而且有缓解痛经的作用。

（2）人工流产后即时放置IUC 的优势和注意事项：

①优势：上述各类IUC均可在负压吸宫术后即时放置，即时放置的优势不仅使妇女同时落实了高效长效避孕措施，而且此时子宫颈口松弛，易于放置，妇女仍在麻醉或减痛状态，痛苦小。同时，还可以避免妇女再次放置手术带来的身体、精神、时间和经济上的负担。国外的观察发现，人工流产后延迟放置的落实率仅为28%，远低于人工流产后即时的落实率（72%）。负压吸宫术后即时放置LNG-IUS，还可以发挥孕激素使子宫颈黏液变稠，降低盆腔感染的优势。

②即时放置IUC的注意事项和IUC种类的选择：选择在负压吸宫术后即时放置IUC的妇女，应符合下述条件：手术前与手术中无感染征兆；无手术并发症；术前充分咨询，并已经签署知情同意书。

一般情况下对于年轻或有带器妊娠史的妇女可选择高铜表面积的IUD 或LNG-IUS。对于有IUC 脱落史、宫腔深度>10 cm或术中发现子宫颈口松弛的妇女，可以选择固定式IUD，建议在放置前给予宫缩剂，以利于子宫收缩。已有较多文献证实，在负压吸宫术后即时放置固定式IUD是安全的，不会增加穿孔、异位和感染的风险。多次人工流产史、月经过多、中度贫血（血红蛋白<90 g/L）、痛经及对铜过敏等的妇女则可选择LNG-IUS。有条件时，建议在超声监视下放置IUC，或在放置后进行超声检查，确认放置到位。

③术后随访：对于人工流产后即时放置IUC的妇女应该告知、并发放文字资料除按人工流产和IUC常规要求进行随访外，如果术后发现出血明显多于平时的月经量、下腹持续疼痛、发热、出血时间超过7 d、阴道分泌物异常等情况，需及时返诊。

（3）负压吸宫术后即时放置IUC 仍存在的顾虑：

目前，对于负压吸宫术后即时放置IUC是否会增加远期的嵌顿或取器困难等，尚缺乏高水平的证据。更多的证据与负压吸宫术后即时放置IUC的安全性相关，也可作为IUC类型、型号选择的依据。另1个主要顾虑，是顾虑负压吸引术后不全流产的发生，导致术后的出血与放置IUC导致的不规则出血混淆，因而，建议尽可能在超声引导下实施手术，减少不全流产的发生，并确认IUC的妥善放置。

2. 单纯孕激素避孕方法：我国目前可获得的单纯孕激素避孕方法为皮下埋植剂和LNG-IUS，国外使用较多的还有单纯孕激素避孕针和单纯孕激素口服避孕药。单纯孕激素避孕方法的特点是具有较高的安全性，特别是释放率极低的皮下埋植剂和LNG-IUS，因此，根据WHO《避孕方法选用的医学标准》[5]，单纯孕激素避孕方法使用的绝对禁忌证仅为现患乳腺癌，而且分娩6周后，哺乳妇女也可以安全使用单纯孕激素避孕方法。单纯孕激素避孕方法的主要不足是由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复作用，使用期间有较高比例的不规则出血，或由于对子宫内膜的抑制作用而产生的闭经。

（1）皮下埋植剂：目前，国内能提供的皮下埋植剂除含左炔诺孕酮的6根型和2根型产品外，还有新上市的含依托孕烯的单根型皮下埋植剂，有效避孕时间分别为5、4和3年。负压吸宫术后、药物流产后和中期引产术后，在离开医院前均可同时放置皮下埋植剂。皮下埋植剂的比尔指数仅为0.05/100妇女年，适用于已有多次人工流产史的妇女。有子宫畸形的妇女，可将皮下埋植剂作为首选的避孕方法。取出皮下埋植剂后，妇女的生育能力即可恢复，因此皮下埋植剂对于未生育过的女性也是很好的选择。

（2）孕激素宫内缓释系统LNG-IUS，详见上文。

（3）单纯孕激素避孕针：我国曾使用过的DMPA 为150 mg 的肌内注射剂，目前国际上又有104 mg的皮下注射剂。DMPA每3个月注射1次，避孕效果好，且哺乳妇女可以使用，是其主要的优点。不足之处是体质量增加和闭经发生率较高，而且停用后生育能力的恢复会有半年左右的延迟。因为单纯孕激素避孕针注射的间隔时间较长、隐私性好，是国外青少年乐于选择的避孕方法。

3. 复方激素避孕方法（CHC）：CHC包括COC、复方避孕针（CIC）、复方阴道环和复方避孕贴剂，我国目前尚无复方阴道环和复方避孕贴剂。除CIC外，其他CHC都是自行使用的避孕方法，存在较高的由于使用不当造成的使用失败率，但如果能够做到坚持和正确使用，即可达到理想、高效的避孕效果。CHC中的雌激素可以促进子宫内膜的修复，减少人工流产后出血的时间和血量，并能较好地控制周期。CHC所含的孕激素还可以使子宫颈黏液变稠，预防盆腔感染的发生。对子宫内膜的修复和减少感染风险的共同作用，可预防宫腔粘连。鉴于CHC的上述优势，对暂未落实LARC方法的妇女，可将CHC作为优先考虑的避孕方法。

（1）短效COC：COC是WHO重点推荐的人工流产后避孕方法，特别强调其在人工流产后即时使用的两个优势，一是不受人工流产方式限制（药物流产或手术流产后均可使用），二是不受人工流产并发症限制（可疑感染、出血、损伤均不影响使用）。手术流产在临床确认完全流产后的当日，妇女即可开始服用COC。从避孕效果和人工流产后即时使用COC的优势而言，不同产品的COC并无明显差别。但医护人员可根据流产妇女的其他健康需求，如存在与月经相关的问题（痛经、月经过多、经前期综合征）或痤疮等选择具有不同健康益处的产品。

（2）CIC：我国目前可以免费提供的CIC为复方庚酸炔诺酮注射液（含庚酸炔诺酮50 mg、戊酸雌二醇5 mg），每月肌内注射1次。不能每日服用COC的妇女可以选择CIC，CIC不增加肝脏的负担，具有更好的安全性。在临床确认完全流产后，妇女即可开始注射第1针，注射后应告知第2次注射的时间。

（3）复方阴道环：国际上使用较多的复方阴道环为NuvaRing，含依托孕烯11.7 mg和炔雌醇2.7 mg，于月经来潮的5 d内放置，连续使用3周，间隔7 d后再放置新环。使用阴道环可避免漏服片剂引起的避孕失败，还可降低头痛、恶心、乳房疼痛副作用的发生率。激素经阴道黏膜吸收，可避免胃肠吸收和肝脏的首过效应，不仅能提高药物的生物利用度，而且更安全。人工流产手术后当日或药物流产临床确认完全流产后当日立即开始使用复方阴道环。

4. 绝育术：男性、女性绝育术无论何种术式，均操作简单、副作用少，并且是安全有效的永久避孕方法。在能够提供女性或男性绝育手术的医疗单位，对已经完成家庭生育计划的夫妇，在妇女人工流产后离开医院前，一并完成绝育手术，是明智的选择。作为永久的避孕方法，帮助服务对象夫妇双方在充分知情的情况下做出自主决策十分重要。人工流产后对于不存在绝育术禁忌证的妇女可即时实施女性绝育术，但如果存在流产并发症，如出血、子宫颈或阴道裂伤或有发热等感染征象时，建议延迟实施手术。在人工流产中如果发生子宫穿孔，可根据流产妇女当时的具体情况、医师的经验、麻醉条件和其他备用的医疗支持等决定是否即时行绝育手术。

5. 避孕套：男用或女用避孕套均具有预防非意愿妊娠及预防性传播感染的双重防护作用，但由于不能坚持正确使用而失败率较高，为（18～21）/100妇女年，不能满足人工流产后妇女应采用高效避孕方法预防再次妊娠的要求，因此不宜将避孕套作为首选的避孕方法。对于男女一方或双方存在性传播感染风险的服务对象应在落实高效避孕措施的同时加用避孕套。人工流产后应该为服务对象提供免费的避孕套，以满足不同人群的需求，以及保证其在人工流产后随时使用。

6. 其他避孕方法：外用避孕药、易受孕期知晓法（俗称“安全期”）及体外排精多是流产妇女在人工流产前主要使用的避孕方法，因其使用失败率较高，为（22～28）/100妇女年，应明确建议服务对象不再使用。如因故只能选择这类方法，应在流产后离开医疗机构前，对这些方法的使用给予特别的指导。同时告知紧急避孕的使用指征及有效性，建议一旦需要紧急避孕，尽量返诊放置Cu-IUD，在高效避孕的同时落实长效避孕措施。