当糖尿病遭遇甲亢，还是要标准化评估

据国际糖尿病联盟（IDF）最新发布的第8版全球糖尿病地图显示，2017年全球约4.25亿糖尿病患者，其中，中国患者达1.144亿，糖尿病负担最重。糖尿病会引起包括视网膜病变、肾病、中风、心血管疾病等一系列并发症，严重威胁人类生命并为社会带来巨大的经济负担。

目前，糖尿病诊疗中常用的临床指标包括空腹血糖（FPG）、餐后血糖（2hPPG）和HbA1c。但多项研究发现，由于个体差异和操作标准不同，FPG生物变异度大[1]、可重复性差[2]，漏诊率高。

“作为长期血糖控制的‘金指标’，HbA1c检测可以反映采血前2-3个月的平均血糖水平，生物变异度小、准确性和重复性好，无需患者空腹或者特定时间抽血，检测更为方便，在临床诊断上的优势日益凸显。”曲伸教授指出，“在全球主要的几大糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始和改变治疗方案的最重要参考指标，并可指导和制定明确的治疗目标，同时实现治疗方案的个体化。”

2011年，世界卫生组织（WHO）提出将HbA1c≥6.5%作为诊断切点，并强调HbA1c检测必须由严格的质量控制把关，并通过国际参考值的标准化校正。“中国患者血糖控制不理想与血糖监测不规范有关。虽然HbA1c检测在我国已逐步普及，检测方法的标准化程度也有较大进步，但仍然存在检测仪器和质量控制不能完全符合糖尿病诊断标准的要求，给糖尿病诊疗工作推进带来了巨大挑战。因此，我们必须加快推进我国HbA1c检测的标准化工作及有关中国人群诊断切点的证据收集。”王煜非教授指出。

目前临床实验室采用的HbA1c测定方法有多种，按原理可分为两大类：一类是基于电荷差异，如离子层析法（HPLC）和毛细管电泳法；另一类是基于结构特异性，如免疫法、亲和层析法及酶法等。不同的检测方法会受到不同干扰因素的影响。为使全球报告HbA1c一致，2010年欧洲糖尿病研究学会（EASD）、美国糖尿病学会（ADA）、国际糖尿病联盟（IDF）、国际临床化学家联合会（IFCC）四大权威组织达成HbA1c检测标准化共识，将IFCC参考系统作为HbA1c检测标准化唯一有效的参考系统。《2018 ADA糖尿病诊疗标准》中新增推荐：为避免误诊或漏诊，HbA1c的检测应采用通过美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）检测值可溯源至糖尿病控制及并发症试验（DCCT）的结果。

除年龄、种族、药物等干扰因素，血红蛋白病或异常血红蛋白的存在会影响红细胞的寿命或直接影响HbA1c检测结果差异性的重要因素之一。王煜非教授指出：“临床上多数血红蛋白病患者为隐匿性（即无临床症状），因此如何发现并避免异常血红蛋白对HbA1c的干扰或对检测结果有明确干扰提示也成为HbA1c精准检测的工作重点之一。”

罗氏诊断cobas® c 513全自动HbA1c分析仪拥有IFCC和NGSP双重溯源性认证，一次检测可以同时报告IFCC和NGSP两种单位，采用闭管样品检测设计，自动化程度更高，独特的反应原理具有抗变异体干扰的能力，有效避免了常见血红蛋白变异体的干扰，在提高检测效率的同时保证检测结果的准确。

规范生物标志物应用，提升甲状腺疾病诊疗水平

作为最大的单个内分泌脏器，甲状腺疾病的检查指标最为丰富，包括总T4（TT4）、游离T4（FT4）、总T3（TT3）、游离T3（FT3）、促甲状腺激素（TSH）等功能指标及甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、TSH-受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、降钙素（Ctn）等蛋白与自身免疫指标。

血清FT4和FT3敏感性和特异性较好，稳定性较差，但目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。TT4、TT3仍是判断甲状腺功能的主要指标。TRAb可用于甲亢病因的鉴别诊断，毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）的辅助诊断与治疗监测，并对妊娠甲亢综合征（SGH）进行病因鉴别。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下，是干扰素-α、白介素-2或锂治疗期间发生甲减以及胺碘酮治疗期间发生甲状腺功能异常的危险因素，并与妊娠情况相关。TgAb浓度反应了自身免疫活动性程度，多用于辅助甲状腺炎的诊断、疗效监测和预后评估。

曲伸教授介绍道：“临床检验在甲状腺疾病诊疗中具有不可替代的重要作用，甲状腺的功能变化和形态学异常均依赖客观检查评价，而甲状腺肿瘤标志物是疗效判断的最佳参考指标。TSH对于恶性肿瘤的评估具有参考意义，随着TSH水平增加，甲状腺癌发生几率呈上升趋势。Tg和TgAb联合检测能够辅助诊断分化型甲状腺癌（DTC）并监测复发。Ctn是诊断甲状腺髓样癌（MTC）的高特异性标志物，能辅助临床早期诊断。”

“虽然甲状腺各个生物标志物有明确定义，临床应用时间较长，但是由于指标太多、个体差异大、不同检测结果不一，在临床应用方面问题较多。甲状腺功能性检测指标是判断甲状腺功能异常的直接依据，但不是病情分级的直接依据。”陆汉魁教授强调。

除了药物、脑垂体慢反应、垂体其它激素、节律或孕期、自身抗体等对甲状腺功能指标有干扰外，实验室检测方法学没有统一标准、检测试剂和设备稳定性是影响检测结果准确性的重要因素，检测下限、灵敏度、稳定性、检测范围仍是实验室面临的主要挑战。“TgAb是目前干扰血清Tg测量准确性的主要因素。对比研究发现，不同诊断试剂平台的Tg结果差异在11-27%，而TgAb的差异达17-69%。我们要尽可能的使用相同的检测方法和平台，选择灵敏度和准确性高的检测试剂，才能确保结果的可靠性。”陆汉魁教授指出，“需要注意的是，在干扰因素无法测定的情况下，每个患者指标的动态变化才是治疗监测和疗效判断的主要依据。”

罗氏诊断第二代高敏Tg检测Elecsys® Tg II分析灵敏度和功能灵敏度分别达到0.04 ng/mL和0.10 ng/mL，具有很强的抗TgAb干扰能力，即使是微量的上升趋势亦可被准确检出，保证了低浓度Tg检测结果的准确性，助力临床提升甲状腺疾病个体化诊疗水平。