妊娠合并卵巢肿瘤

症状

妊娠合并卵巢肿瘤的症状：妊娠期附件包块绝大多数为无症状的功能性（生理性）囊肿，如黄体囊肿、滤泡囊肿等，多在妊娠中期自然消退。妊娠合并良性肿瘤中以成熟性畸胎瘤（皮样囊肿）最多见，约占50％，其次为浆液性、粘液性囊腺瘤。

卵巢良性肿瘤：其发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。

卵巢恶性肿瘤： 早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重决定于：

①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；

②肿瘤的组织学类型；

③有无并发症。 肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。

病因

1、遗传和家族因素：约20％～25％卵巢恶性肿瘤患者有家族史。所谓家族聚集性卵 巢癌是指一家数代均发病，主要是上皮性癌。皮-杰综合征，妇女有5％～14％发生卵巢肿瘤。而基底细胞痔综合征常与卵巢纤维瘤并存。

2、环境因素：工业发达国家卵巢癌发病率高，可能与饮食中胆固醇含量高有关。

3、内分泌因素：卵巢癌患者平均妊娠数低，未孕妇女发病多，说明妊娠可能保护妇女不患或少患卵巢癌，因为妊娠期停止排卵，减少了卵巢上皮的损伤。乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢瘤的机会较一般人高2倍，说明三者都是激素依赖性肿瘤。

检查

辅助检查：妊娠期合并卵巢肿瘤相关辅助检查手段主要为超声、核磁共振(MRI)以及肿瘤标记物检查。

(1)B超：具有安全、有效、快捷、方便、无创等优点，对判别卵巢肿瘤的良、恶性亦有一定作用，是妊娠期发现女性附件肿物的重要辅助手段。妊娠早期子宫不大，通过妇科检查并辅以B超通常可以诊断。边界清晰无回声的囊性肿物多为非赘生性囊肿或良性肿瘤，实性有分隔者一般均为卵巢肿瘤，若肿物内回声不规则，强弱不均，囊壁轮廓不清、边缘不整、囊壁及隔较厚，有突向囊腔的实性区，甚至伴有腹水时，提示恶性肿瘤可能。Lemer等利用超声建立了一种评分系统，预测肿瘤恶性风险。肿瘤囊性、单房、直径<5cm者恶性风险低;囊性、多房、结构复杂、瘤内间隔细者具有中度风险;实性、多结节状、瘤内间隔厚、直径>5cm者恶性风险高。该评分系统可成功诊断良性肿瘤，阴性预测值达到99.6%。 

(2)核磁共振(MRI)：孕期可安全应用，其诊断价值甚至优于超声，但费用较昂贵。对于一些难于确诊或者可疑恶性肿瘤，可以尝试MRI，其优点是可以提供三维平面图像、描绘组织面及内容物特点，对于超声不能明确的盆腔深部、肌肉及骨的情况尤为有益。其敏感性和特异性好于B超，有关MRI和B超对胎儿影响观点不一，目前文献报道两者是均相对安全。

(3)肿瘤标记物检查：是卵巢良、恶性的一种参考指标，尽管可检测的指标很多，但是目前尚未有非常敏感的特异性指标。卵巢的上皮性肿瘤仍以以血清CA-125、CA-199为主，生殖细胞肿瘤以检测HCG、AFP为主。妊娠期肿瘤标记物如同雌、孕激素、β-hCG等一样，其血清值均有不同程度生理性升高。

① CA125：是最常用的肿瘤标志物，妊娠早期就有CA125 的产生，妊娠卵植入宫腔内2周后，血清 CA125 即有升高，妊娠6～7周达到高峰，可大于1000kU/L，孕早期末开始下降至35kU/L以下，以后逐渐下降，至中晚期血清检测在正常范围，产后1h可再次短暂上升。其产生机制通常认为是由于妊娠早期包蜕膜和真蜕膜未融合，母体蜕膜抗原经输卵管进入腹腔刺激母体产生，以后包蜕膜和真蜕膜融合，输卵管封闭，逐渐下降至消失。研究证实，胎儿的皮肤、胃肠道、心肌、腹膜、中肾管、胎膜和脐带等均能产生CA125，并认为随着胎盘屏障的日益完善，导致血清中其水平下降。文献报道妊娠早期 CA125 为妊娠相关性 CA125，与肿瘤产生的 CA125 抗原具有相同的碳链结构，但是其寡糖链不同，妊娠相关性CA125 在光镜下呈羊齿植物样结晶。因此，妊娠早期发现卵巢肿物应定期进行影像学检查及妊娠中期后血清 CA125 的检测。

② CA19-9：主要用于消化道肿瘤的的诊断及随访，受孕期影响较小，与CA125相结合，在浆液性囊腺癌及子宫内膜样腺癌的诊断和预后判断中有较大的作用。

③ 癌胚抗原(CEA)：敏感度较高，CEA对于胃肠道源性的转移性肿瘤具有一定的意义，约5%卵巢癌患者血中CEA的水平升高。若肿瘤彻底切除，血中CEA在2周内即可下降，若仍高于5g/L则有意义。

④ 甲胎蛋白(AFP)、β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)：β亚单位和乳酸脱氢酶(LDH)分别对内胚窦瘤、卵巢原发性绒癌和无性细胞瘤具有监测作用。AFP在正常妊娠各阶段有不同程度升高，监测价值不如CA125、CEA高，妊娠期内胚窦瘤患者血清 AFP水平是相应妊娠周均值的12～24 倍，是开放性神经管畸形或其他胎儿畸形时的3～4 倍，AFP-L2 对于诊断妊娠期内胚窦瘤及预测复发相对更为敏感。 

诊断

诊断：盆腔B超检查是诊断卵巢肿瘤的首选。超声下提示恶性的征象有：囊壁增厚、囊壁结构异常、中隔增厚、实性结构、乳突样结构及肿物进行性增大。 MRI区分良恶性肿瘤的敏感度、特异度分别为92%、85%。 卵巢肿瘤标记物对妊娠期卵巢恶性肿瘤的诊断及监测仍有一定价值。

鉴别诊断：

1.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 

（1）卵巢瘤样病变 为育龄期卵巢生理性增大。滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径＜5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，3个月内多能消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。 

（2）输卵管卵巢囊肿 为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，单侧或两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。抗感染治疗后可缩小。鉴别困难者常须行剖腹探查或腹腔镜手术鉴别。 

（3）子宫肌瘤 浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。 

（4）妊娠子宫 妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三合诊时宫体与宫颈似不相连，即Hegars征，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但是妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，做HCG测定或超声检查即可鉴别。 

（5）腹水 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹肿物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。

2.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 

（1）子宫内膜异位症 异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、血清CA125等可辅助诊断，腹腔镜为诊断子宫内膜异位症的金标准。 

（2）盆腔结缔组织炎 有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状肿物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，肿物缩小。若治疗后症状、体征无改善，肿物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。

（3）结核性腹膜炎 常合并腹水，盆、腹腔内粘连性肿物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。 

（4）生殖道以外的肿瘤 须与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。 

（5）转移性卵巢肿瘤 与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但是多数病例无原发性肿瘤病史。

治疗

妊娠期多数卵巢包块为无症状的功能性囊肿，如黄体囊肿、滤泡囊肿等，多在妊娠中期消失，通常在16孕周前自然消退。妊娠合并良性肿瘤中以成熟性畸胎瘤最多见，约占50%，其次为浆液性、黏液性囊腺瘤。妊娠合并卵巢肿瘤的处理既要治疗肿瘤，又要兼顾不影响妊娠，强调个体化的治疗。孕前发现的卵巢肿瘤若能除外卵巢非赘生性肿瘤，宜在手术治疗后再考虑妊娠，可以避免妊娠期卵巢肿瘤蒂扭转、破裂及流产和早产的发生，以提高产科质量。

1、妊娠早期合并卵巢肿瘤的治疗 ：妊娠早期如果未出现并发症，应期待至妊娠3个月后手术为宜，等待期间对直径<5～6cm囊性肿瘤，结合B超以及肿瘤标记物判断其性质，密切观察随访，如果发现肿瘤渐缩小甚至消失，证实为卵巢生理性囊肿，不予干预。即使为赘生性卵巢良性囊肿，在妊娠早期如果没有发生妊娠扭转、破裂等并发症亦不主张处理，此期胚胎的激素支持主要来源于卵巢，手术容易引起流产。通常情况下，选择在孕14～18周时手术为宜。

2、妊娠中期合并卵巢肿瘤的治疗 ：孕12周以后，肿瘤随着增大的子宫进入腹腔，卵巢肿瘤活动空间增大，发生肿瘤蒂扭转的机会增加。此时子宫收缩的敏感度降低、胎盘形成，流产的发生率大大下降;若确诊为卵巢的赘生性囊肿或者其他囊实性肿瘤，可在妊娠中期行选择性手术。另外，子宫体积尚未占据盆、腹腔，尚有一些手术操作空间，可依据子宫大小、患者身体状况选择腹腔镜手术。但是手术时操作需轻柔，尽可能避免刺激子宫，术前、术后均须用宫缩抑制剂等保胎药物。

3、妊娠晚期或者分娩期并卵巢肿瘤的治疗： 妊娠中、晚期以及妊娠分娩期子宫体积增大，手术操作空间狭小，即使开腹手术操作都很困难，腹腔镜难度更大，应尽量避免此期手术治疗，因卵巢肿瘤相关并发症必须手术者应是首选开腹方式。若在18孕周后发现的卵巢良性肿瘤，如果肿瘤不大，且随诊中无明显变化者，可期待至足月后剖宫产时一并切除或产后手术切除为宜。若随诊中肿瘤越来越大，且囊内出现实性成分，高度可疑为恶性肿瘤时则应尽快手术治疗。 

4、对于妊娠期能否接受化疗，意见不统一但根据随访研究：中晚期妊娠合并卵巢恶性肿瘤患者可接受化疗，并且对母儿是相对安全的。目前孕35周后或准备分娩前3周内不应进行化疗。

预后

卵巢囊肿合并妊娠较常见，但恶性肿瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大。早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产，中期妊娠时易并发蒂扭转，晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常，分娩时肿瘤易发生破裂，若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。妊娠时盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散。预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。其中最重要是临床分期，期别越早疗效越好。良性肿瘤预后好；恶性肿瘤预后较差。

预防

1、预防高危因素：加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。 

2、开展普查普治：30岁以上妇女每年应进行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。如有必要，应进行B超检查、CAl25、AFP等检测。高危妇女应口服避孕药预防。

3、早期发现及处理 

卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者，应及时手术切除。青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女，若发现卵巢肿大，应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。对于性质不明的消化道症 状、久治不愈的附件炎、妊娠妇女异常阴道流血、青春期附件肿块或较小囊肿持续3个 月以上不消退或增长者，应放宽剖腹探查指征。凡乳癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期做妇科检查。