骶神经调节术教程（19）——排粪造影检查

排粪造影（defecography, DFG）是通过向病人直肠注入造影剂，对病人“排便”时肛管直肠部位进行动、静态结合观察的检查方法。它能显示该部的器质性病变和功能性异常，因为只有当患者做排粪动作时，才能显示功能性异常，故排粪造影是一种较传统的钡灌肠、临床指诊、内镜检查更敏感可靠的方法，能够为临床上便秘（特别是出口梗阻性便秘）的诊断治疗提供依据。

 

一、检查方法

排粪向直肠注入造影剂，观察静坐、提肛、力排、排空后直肠肛管形态及粘膜像变化，借以了解排粪过程中直肠、肛管等排便出口处有无功能及器质性病变。造影剂通常采用硫酸钡糊，因钡糊更接近于粪便的性状，亦能方便的注入直肠，注入直肠后可积聚并局部膨胀直肠引起便意，使排便动作自然、真实可信。检查前日晚口服番泻叶导泻，以清除积粪。检查时，先将导管插入肛门，用50ml注射器连接导管并注入钡糊约200ml，使之尽可能进入乙状结肠及降结肠远端。嘱病人以标准侧位坐在坐桶上，双手分别放在双侧膝盖上，使患者左右股骨重合并显示耻骨联合。分别摄取静坐、提肛、力排、排空后直肠侧位片，必要时摄正位片。其中力排相非常重要，几乎所有的疾患均在此相中被诊断出来。

 

二、检查项目

（1）肛直角：肛管轴线与直肠轴线或近似直肠轴线的夹角。标准值：静坐（62°-155°）；力排：（70°-173°），力排与静坐差（-19°-66°）。正常人肛直角力排较静坐增大，提肛时最小。

 

（2）耻尾线肛上距：耻尾线为耻骨联合下缘至尾骨尖的连线，肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。该点在耻尾线以上为负值，以下为正值。中国人肛上距的正常参考值为≤30mm；经产妇≤35mm。超过即为会阴下降。

 

（3）乙耻距：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠下缘与耻尾线的垂直距离，也是上负下正。正常力排时应为负值，否则，即为内脏下垂。

 

（4）骶直间距：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常为≤10mm，≥20mm应考虑为异常。

 

三、正常排粪造影

正常可见排出顺畅，大约10s左右即大部排出；所摄图像力排与静息比较：肛直角增大，应>90°，肛上距增大，但不应>30mm（经产妇不超35mm）；肛管开大；直肠大部分或接近完全排空，可显示粗细均匀1～2mm的黏膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小）耻距增大，但仍为负值。

 

四、临床意义

排粪造影是诊断出口梗阻型便秘的重要检查方法。几种常见功能性出口梗阻的排粪造影表现如下：

（1）      耻骨直肠肌失弛缓症

正常排便时，耻骨直肠肌松弛，肛直角变大。该症患者力排时盆底肌（主要是耻骨直肠肌）持续收缩而不松弛，肛直角增大不明显，仍保持90°左右或更小；耻骨直肠肌长度无明显增加，在肛管-直肠结合部多出现耻骨直肠肌压迹，如合并直肠前突时出现“鹅征”，是本病特有表现。 

 

 

（2）耻骨直肠肌肥厚症

肛直角小，肛管变长，排钡很少或不排，且出现“搁架征”（shelf sign)。该征是指肛管直肠结合部向上方在静坐、力排时，均平直不变或少变，状如搁板。它对耻骨直肠肌肥厚症有重要的诊断价值，同时可作为与耻骨直肠肌失弛缓症的鉴别要点。

 

（3）直肠前突（RC）

在正常女性中有轻度直肠前突的占5%，无临床症状。直肠前壁有直肠阴道隔支持，该隔主要由盆内筋膜组成，内有耻骨直肠肌的中浅交叉纤维组织及会阴体。经产妇可由于排便习惯不良造成便秘，致使腹内压增高，长此下去可使会阴部松弛，同时造成直肠阴道隔松弛，直肠前壁很容易向前方突出，也就是向空虚的阴道突出，在排便时直肠内的粪便是挤向阴道而不是肛门，导致粪便积存在前突内，故产生排便不畅，排便不尽感。依前突的深度将RC分为3度：Ⅰ度（轻度）：6-15mm；Ⅱ度（中度）：16-30mm；Ⅲ度（重度）：≥31mm和伴有其他异常者。故有人认为只有直肠膨出大于3cm才有意义。其实并不尽然，口部巨大且开口向下的重度直肠前膨出也未必造成粪便嵌塞。因此，真正具有病理意义的直肠前膨出必须具备：开口小、纵深、排粪终末钡剂滞留三大特征，并以患者有用手指或其他物品填塞阴道压迫后壁方能排便的病史为重要的参考依据。

 

 

（4）直肠粘膜脱垂、内套叠

直肠粘膜脱垂是指增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部，造影时该部呈凹陷状，可发生在直肠前壁或后壁。当增粗松弛的直肠粘膜脱垂在直肠内形成大于3mm深的环状套叠时，即为直肠内套叠。绝大多数套叠位于直肠远端，测量时要标明套叠的深度和套叠肛门距。直肠粘膜脱垂及套叠同样可出现于无症状自愿者中，只有那些引起排钡中断和梗阻的粘膜脱垂或内套叠，才是排便梗阻的真正原因。

 

 

（5）异常会阴下降

一般认为，力排时肛上距大于3cm称之为异常会阴下降。多数伴随有其他异常，如直肠前突、粘膜脱垂、内套叠等。以前认为异常会阴下降是关系到阴部神经是否受到损伤的重要问题。近年来有人研究认为异常会阴下降并不能预示阴部神经病变，便秘者与对照组之间无明显差异。其临床意义有待进一步探讨。

 

(6)内脏下垂及肠疝

盆腔内脏器如小肠、乙状结肠的下缘下垂在耻尾线以下为阳性；女性多为阴道后小肠疝或乙状结肠疝入子宫直肠陷窝；男性多为小肠或乙状结肠疝入膀胱直肠陷窝，疝入的肠曲一般位于耻尾线以下。 包括小肠疝（EC）、乙状结肠疝（SC）等。力排时小肠或/和乙状结肠疝入直肠子宫陷窝或直肠膀胱陷窝内即成为小肠疝和/或乙状结肠疝。这些改变仅见于力排时，大多与其它异常并存，属于继发改变。它们反过来从前方压迫直肠，从而加重排便困难。这时乙耻距或/和小耻距均为正值。小肠疝和乙状结肠疝与内脏下垂不相同，即内脏下垂为全部盆腔脏器普遍下垂在耻尾线以下，而EC/SC则局限地疝入子宫直肠陷窝或膀胱直肠陷窝内。

 

(7)直肠外脱垂

直肠外脱垂（ERP）也称直肠脱垂或完全性直肠脱垂，即直肠脱垂于肛门外，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂块状物。

 

(8)骶直分离

骶直分离（S-RS）：S3水平处骶直间距>20mm（有的可以>80-90mm，有的S4水平可以>70mm）且直肠近段向前下移位，折屈成角，乙状结肠和/或小肠位于骶直间，少数患者乙状结肠和/或小肠包绕直肠近段。这样异位肠曲将直肠向前推压，影响排粪，如果同时伴有内脏下垂，则排粪更加困难。这些表现均见于力排片，个别特别严重者，也可见于静息和提肛相。此外，骶尾骨异常对会阴、盆底功能和排粪均有影响。骶尾骨过屈（曲率过大）可引起排粪困难，骶骨反屈（曲率为负数）由于盆底结构紊乱，会阴缺乏依托力，易致会阴下降和内脏下垂，静息即可见会阴下降。