健康体检自测问卷

健康体检自测问卷(试行)

一、基本信息

    姓名：     性别：       口男 口女  出生日期：    年_   月_    日

    身份证号：              民族：口汉族口少数民族      出生地：    省_   市_   县

    婚姻状况：口未婚  口已婚(含同居)  口丧偶  口离异  口其他

    文化程度：口小学及以下 口初中口高中口中专及技校口大学本科/专科口研究生及以上

    职业：口国家公务员口专业技术人员口职员口企业管理人员口工人口农民口学生

    口现役军人口自由职业者口个体经营者口无业人员口退(离)休人员口其他

    医保类别：口城镇职工医保口城镇居民医保口新农合医保口其他口无

    联系电话：                

    二、健康史一家族史

    1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?A.是B.否

    1-1.请选择疾病的名称：(可多选)

    A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症

    H.慢性肾脏疾病1.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N.精神疾病0.其他       

    1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：

    A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤1.乳腺癌

    J.胰腺癌K.骨癌L膀胧癌M.鼻咽癌N.宫颈癌0.子宫癌P.前列腺癌Q. Yo巢癌

    R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他

    1-3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗?A是B.否 

    三、健康史一现病史 

    2.您是否患有明确诊断的疾病或异常?A.是B.否 

    2-1.请您确认具体疾病或异常的名称：(可多选) 

    A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F脂肪肝G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒(HPV)感染w.血脂异常x.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他 

    2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称： A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤1.乳腺癌 J.胰腺癌K，骨癌L.膀胧癌M鼻咽癌N.宫颈癌0.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌 R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他 

    2-3.请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄：_    岁 

    四、健康史一过敏史 

    3.您是否出现过过敏?A.是B.否 

    3-1，请选择过敏源：(可多选) A.青霍素B.磺胺类C.链霉素D.头抱类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘蜡 I.粉尘J.洗洁剂K化妆品L其他 

    五、健康史一用药史 

    4.您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上)A.是B.否 

    4-1您长期服用哪些药物?(可多选) A.降压药B.降搪药C.调脂药(降脂药)D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物 G.解热镇痛药(如布洛芬等)H.强的松类药物1.雌激素类药物J.利尿剂K.镇静剂或安眠药 L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其他 

    六、健康史一手术史 5.您是否因病进行过手术治疗?A.是B.否 

    5-1.请您选择手术的部位?(可多选) A.头颅(含脑)B.眼C.耳鼻咽喉D.领面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部(含肺部) G.，自脏(含心脏介人)H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱 M.IU肢及关节N.膀胧0.妇科P.乳腺Q.前列腺R.其他 

    七、健康史一月经生育史 

    6.您第一次来月经的年龄：     岁 

    7.您是否绝经?A.是(绝经年龄：     岁)B.否 

    8.您的结婚年龄：_    岁 

    9.您是否生育过?A.否B.是〔初产年龄：_   岁，生产     次，流产总次数     次) 

    9-1.您的孩子是母乳喂养吗?A.是(哺乳时间     月)B.否 

    9-2.您是否曾患有妊娠糖尿病?A.是B.否

    9-3.您是否曾患有妊娠高血压?A.是B.否 

    八、躯体症状(最近3个月) 

    10.您感觉身体总体健康状况如何?A.好B.一般C.差 

    11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗?A.役有B.偶尔C.经常 

    12.您视力有下降吗?A.没有B.轻微C.明显 

    13.您听力有下降吗?A.没有B.轻微C.明显 

    14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    15.您出现过吞咽不适、硬喳感吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    16.您有明显的咳嗽、咳痰吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    17您有过咳痰带血或咯血吗?A.没有B，偶尔C.经常 

    18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    20.您感到低热(体温偏高)吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    21.您感到头晕或头昏吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    24您有过不明原因跌倒或晕倒吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    26.您双下肢水肿吗?A没有B.偶尔C.经常 

    27.您排尿困难吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(人厕时间、次数、形状等)吗?A.没有 B.偶尔C.经常 

    30.您出现过柏油样便或便中带血吗?A.没有B.偶尔C.经常 

    31您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%)A.是B.否 

    32您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗(与月经周期无关)?A.是B.否 

    33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗?A.是B.否 

    34.您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外)A.是B.否 

    34-1.疼痛的部位?A.头B.颈肩C.咽喉E.腰背F.胸部G.腹部H.四肢I.关节 

    九、生活习惯一饮食 

    35.您通常能够按时吃三餐吗?A.能B.基本能C.不能 

    36.您常暴饮暴食吗?A.是B.否 

    37.您常吃夜宵吗?A.不吃B.偶尔吃C.经常吃 

    38.您参加请客吃饭(应酬)情况? A.不参加或偶尔参加((1-2次I月)B.比较多(1-2次Z周) C.常参加(3-5次凋)D.非常频繁(>5次/周) 

    39.您的饮食口味?A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫 

    40.您的饮食偏好?A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食(适量坚果除外) E.吃快餐F.喝粥()2次尹天)G.其他 

    41.您的主食结构如何?A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说 

    42.您喝牛奶吗?A.不喝B.偶尔喝(1-2次凋)C.经常喝(3-5次凋)D.每天都喝(>5肉周〕 

    43.您吃鸡蛋吗?A.不吃B.偶尔吃((1-2次凋)C.经常吃(3-5次凋)D.每夭都吃(>5勿周) 

    44.您吃豆类及豆制品吗A.不吃B.偶尔吃(1-2加周)C.经常吃(>,3次l周) 

    45.您吃水果吗?A.不吃B.偶尔吃((1-2肉周)C.经常吃(3-5次凋)D.每天都吃(>5次凋) 

    46.您平均每夭吃多少蔬菜?A.<100 g  B. 100一200 g C. 200一500 g  D.>500 g 

    47.您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)?A.<50 g  B.50-100g  C.  101-250g  D>250 g     48.您吃肥肉吗?A.不吃B。偶尔吃一点C.经常吃 

    49.您吃动物内脏吗?A.不吃B.偶尔吃((1-2次凋)C.经常吃(33次凋) 

    50.您吃鱼肉或海鲜吗?A.不吃B.偶尔吃(1-2次凋)C.经常吃(33加周) 

    51.您喝咖啡吗?A.不喝B.偶尔喝((1-2次凋)C.经常喝(3-5次凋)D.每天都喝(>5肉周) 

    52.您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗? A.不喝B.偶尔喝((1-2次/周)C.经常喝(3-5留周)D.每天都喝(>5加周) 

    十、生活习惯—吸烟 

    53您吸烟吗?(持续吸烟1年以上) A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒(戒烟1年以上)D.被动吸烟(每天累计15分钟以上，且每周1天以上) 

    53-1.您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)_    支，您持续吸烟的年限?(含戒烟前)_   年 

    53-2.您戒烟多长时间了?     年 

    十一、生活习惯一饮酒 

    54.您喝洒吗?(平均每周饮酒，次以上))A.不喝B.喝C.以前喝.现已戒酒(戒酒1年以上) 

    54-I.您一般喝什么酒?A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝 

    54-2.您每周喝几次酒?(含戒酒前)A.1 - 2次B.3一5次C.>5次 

    54-3.您每次喝几两?（两相当于50 ml白酒，100 ml红酒，300 ml啤酒) A. I一2两B.3-4两C.>5两 

    54-4.您持续喝酒的年限?(含戒酒前)_    年 

    54-5.您戒酒多长时间了_    年 

    十二、生活习惯—运动锻炼 

    55.您参加运动锻炼吗? A.不参加B.偶然参加C.经常参加(平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼)30分钟) 

    55-1.您常采用的运动锻炼方式：(可多选) A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.球类G.交谊舞 H.瑜伽1.健身操J.力量锻炼K.登山L太极拳M.其他 

    55-2.您每周锻炼几次?A.1一2次B.3一5次C.>5次 

    55-3.您每次锻炼多次时间?A.<30分钟B.30一60分钟C.>6()分钟 

    55-4.您坚持锻炼多少年了?_    年 

    56您工作中的体力强度? A.脑力劳动为主B.轻体力劳动C.中度体力劳动D.重体力劳动E.不工作 

    56-1.您每周工作几天?A.<3天B.3-5天C.>5天 

    56-2.您每天平均工作多长时间?     小时 

    57除工作、学习时间外，您每天坐着(如看电视、上网、打游戏、打牌等)的时间是? A.<2小时B.2一4小时C.4一6小时D.>6小时 

    十三、环境健康 

    58.您的工作性活场所经常会接触到哪些有害物质? A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染 H.烹饪油烟1.其他 

    十四、心理健康一精神压力(最近两周)