谈到雄激素（睾酮）在「性功能障碍」中的应用，你知道多少...

一．什么是雄激素（睾酮）？复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

当男人沉浸在所谓高潮或者性奋状态时，有没有思考过男人的性欲从哪里来？男人的性福感从哪里来？到底是什么物质会让男人产生兴奋和性福的感觉？追根到底其实很简单，就是我们常说的雄激素，学术上称为睾酮。生理水平的雄激素(不包括雌激素)对于维持男性性功能的正常发挥具有重要意义，男性的性欲、性幻想、早晨勃起、手淫和性生活的程度和频率都与雄激素有关，雄激素还与男性进攻性行为、富于创新能力和较强的钻研能力有关。雄激素水平低下的患者常伴有性欲减退、倦怠、抑郁情绪、性生活次数减少、夜间自发的阴茎勃起减少。

二．雄激素对阴茎勃起功能的调控作用

雄激素在中枢和外周两个层面调控着阴茎勃起。以多种机制控制着阴茎勃起的启动、维持和终结。Carani等研究表明，睾酮影响性刺激诱导勃起的持续时间、最大硬度和疲软速度等重要指标。近来一系列研究为睾酮治疗老年男性ED带来希望：①与年轻男性相比，老年男性可能需要更高水平睾酮来维持正常的性功能。维持性欲的血清睾酮水平因人而异，老年男性性欲和勃起功能所需的睾酮水平高于年轻男性患者；②PDE5抑制剂并不能使所有患者获得充分的勃起，而睾酮能明显提高该类药物的效力；③成人阴茎海绵体内有雄激素受体，睾酮能上调PDE5的合成，能增加阴茎的动脉血流。新的实验动物研究结果发现，睾酮对阴茎组织及其勃起机制有作用，睾酮缺乏可损害勃起组织的解剖结构及其生理功能，补充睾酮能逆转病变。动物实验的结果表明睾酮缺乏往往因海绵体组织结构的改变而导致静脉闭塞不全,提示补充睾酮有助于静脉性ED患者勃起功能的恢复。Yassin等报道了1例因静脉漏而导致的ED经补充睾酮而治愈的患者。

三．雄激素缺乏与阴茎勃起功能障碍

雄激素缺乏不但导致性欲减退，还可造成阴茎的组织结构损害及勃起相关活性物质发生明显改变，如阴茎海绵体平滑肌含量减少、结缔组织增多及白膜下脂肪细胞沉积等。阴茎勃起时，海绵体组织的上述改变可致静脉闭塞不全而发生静脉漏，出现勃起功能障碍。对性腺功能减退的勃起功能障碍患者补充睾酮可收到良好的治疗效果。

四．如何提高睾酮分泌水平？

首选用自然的方法来改善睾酮水平包括改善饮食、保证充足睡眠、控制体重减压等，并要排除和治疗可能的潜在疾病。若想要使用睾酮补充疗法需先测量睾酮水平是否过低，再遵医嘱进行治疗。

1.改善生活方式大重量训练，突破训练“低谷”，进行合理的有氧运动；控制体重和腹部脂肪。调整饮食，经常食用一些促睾食物；多吃鱼（多脂鱼富含维生素D，如鲑鱼、金枪鱼和鲭鱼），生蚝（锌含量高），多吃大蒜和洋葱（富含类黄酮对精子有好处），补充蛋白质（保证每天摄入140-168克，瘦肉、鸡肉、蛋），补充镁（如菠菜、杏仁、腰果、花生），石榴（可以降低压力激素如皮质醇的水平），补充健康脂肪（可预防胰岛素抵抗，如橄榄油、牛油果和坚果），少喝酒，当血液酒精含量过高时也会影响睾酮的水平。保证睡眠充足，要知道肌肉一般在熟睡时合成。每晚睡眠7-9个小时，对竞技体育运动员而言每周可能需要睡到70个小时。避免使用含双酚A（BPA）的食品包装器皿，比如一些塑料、罐头和食品包装袋，如果男性每天接触双酚A，6个月后体内的睾酮水平会明显下降。

2.使用睾酮给补充疗法不是每个睾酮水平低的人都需要进行治疗，需要看你的症状是否影响了生活，且身体是否适合接受治疗，详细的可找激素治疗方面的泌尿科医生咨询，询问相关的好处和风险。一般如果血清总睾酮水平＞12 nmol⁄L(350 ng⁄dL)，则不需要补充睾酮；如果血清睾酮水平位于8~12 nmol⁄L之间，是否需要补充则需要根据有无临床症状；如果血清睾酮水平＜8 nmol⁄L(230 ng⁄dL)则建议睾酮替代治疗。

五、外源性睾酮的种类：

按给药途径的不同，雄激素制剂可分为口服片剂，口服胶囊制剂，舌下含化剂，短、中、长效酯类肌肉注射剂，微囊控释肌肉注射剂，阴囊或非阴囊皮肤透皮贴剂和擦剂、皮下埋植剂以及肛门栓塞剂等。目前临床上常用的雄激素制剂有3种，即口服十一酸睾酮胶囊制剂、酯类肌肉注射制剂、透皮贴剂和擦剂。

1.睾酮口服制剂：

主要指十一酸睾酮软胶囊（TU capsules）：包括进口的安特尔与国产制剂，口服制剂携带方便，安特尔每天160 mg（以十一酸睾酮计，即4粒）连服2-3周，然后服用维持剂量，每天80mg(以十一酸睾酮计，即2粒)。本品应在吃饭时服用，如有需要可用少量水吞服，必须将整个胶丸吞服，不可咬嚼。可将每天的剂量分成两个等份，早晨服一份，晚间服一份。

2.口腔黏膜制剂：包括：

（1）睾酮颊含片 迅速粘附在牙龈与上唇交界处。当和唾液接触后，本品软化成凝胶状，可持续在12 小时内向口腔黏膜缓慢释出睾酮。睾酮通过口腔黏膜吸收进入血液，再直接输送至上腔静脉，而绕过胃肠道系统和肝脏，故睾酮效应的相应增强，可作为睾酮皮肤贴剂、局部乳膏或注射剂的另一种选择。每片含有30mg 睾酮，每天早、晚各贴一片。

（2）舌下含剂 是甲基雄烯二醇的舌下含片制剂。甲基雄烯二醇是睾酮直接前体，在体内可直接转化成睾酮。服用该制剂能在40 分钟内明显提高睾酮水平125%，吸收迅速，起效快，药物可直接进入血液，吸收率为85%，随后2-3 小时睾酮水平逐渐下降，其经肝脏代谢失活。每片含甲基雄烯二醇25mg，每天早、晚各一片舌下含服。每天规律服用6-8 周在停用2 周，如此循环。

3. 睾酮皮肤贴剂：相对而言可较好地模拟睾酮分泌的生理昼夜节律。缺点是皮肤刺激或过敏反应发生率较高，有报告脱落率可高达2/3。他们包括

（1）阴囊透皮贴剂 每帖含10-15mg 睾酮，每日释放4-6mg，贴后2-4小时血中睾酮达峰值，其后22-24 小时维持在中等正常水平。主要作用在阴囊，于早晨贴于阴囊皮肤上，每日一贴。由于阴囊皮肤含有丰富的5-α还原酶，能将皮肤吸收的睾酮转化为双氢睾酮（DHT）。故在应用阴囊贴剂期间，DHT 的浓度明显增加，可比正常高出12 倍；

（2）非阴囊皮肤贴剂成人每天释放睾酮5mg，夜间睡前贴于各处躯干或四肢皮肤上，每天1 次，但7 天内不要在同一不使用。应用8 小时血睾酮水平达峰值，然后稍微降低并继续维持在生理范围浓度达18-20h。开始23h释放总药量的60%。释药系统产生的睾酮、DHT 与E2 均为正常水平，性功能、性欲、体力和情绪均有改善。贴片治疗较肌肉注射更方便。

4. 睾酮皮肤凝胶：直接涂抹在皮肤上，使激素渗入皮肤中，然后慢慢进入血液，需要每天使用的，睾酮水平会相对平稳一些，但这些药物可能引起瘙痒、刺激和水泡，不适合女性和儿童使用。本制剂为1%水乙醇凝胶，每瓶含凝胶250g，5g 凝胶含睾酮50mg,可释放睾酮5mg。

5. 肌肉注射制剂：如：

（1）常用制剂 包括十一酸睾酮注射液（TU）、庚酸睾酮注射液（TE）和环戊丙酸睾酮注射液（TC），均为睾酮衍生物。睾酮注射液价格便宜，没有严重不良反应。缺点需要深部肌肉注射，不是十分方便；TU 注射后2-3 天内血清睾酮水平达峰，峰浓度可能超过生理浓度上限，第3 周可下降至生理浓度下限以下。血清睾酮浓度的大幅度波动，可能会引起患者情绪和症状的明显起伏。

（2）长效睾酮注射液（商品名耐必多，Nebido） 是全球第一个长效睾酮注射液，主要活性成分是十一酸睾酮酯，Nebido 又称储库型注射剂。注射到臀部肌肉后，形成一个药物池。睾酮逐步从药物池释放进入血液。通常每隔10-14 周注射1 次，频率取决于患者个人的睾酮水平。普通注射剂平均每年需注射22 次，而Nebido 一年仅注射4 次，无需经常注射，可使体内睾酮血浓度维持在正常范围内，因而更受到患者欢迎。臀部肌肉注射，每支1000mg/4ml，每次1000mg，每12周1 次。

6. 皮下埋植制剂：活性成分为睾酮。可埋植于皮下（通常在腹部，臀部皮下），能够缓慢释放睾酮，埋植3-6 个药丸即可使性腺功能低下患者的血清睾酮到生理水平 并维持长达4-5个月，患者性欲，体力均可改善。

六．睾酮补充治疗(TST)作用

睾酮补充治疗(TST) 主要目的是通过维持血清睾酮在正常生理水平(至少要接近生理水平)的稳定状态，来补充内源性睾酮的生理作用，并改善或去除睾酮部分缺乏所引起的临床症状和体征，具有多器官效应。TST的益处包括有效改变机体的组成、提高体能、纠正情绪障碍等，具体包括恢复性欲、性功能、改善情绪、改善大脑的敏感度、增加瘦体量和体力、减少脂肪组织及其分布、改善骨密度、减少心血管疾病的危险性、改善胰岛素的抵抗性以及提高精神心理的健康感觉，因而改善生命质量，并可提高工作效率和事业进取能力。

TST后可以显著改善性欲和性功能，晨间勃起明显增加，每周射精次数逐步增加，性生活满意度也呈类似变化。Saad等对TST的时效性进行荟萃分析发现，性欲在3～6周后改善，勃起可在3周后改善，射精及性活动分别在2周和3周内改善，勃起功能的国际勃起功能指数(IIEF)量表评分在3个月后改善，而性交满意度以及总体满意度在6周后改善，最大疗效需要3～6个月。考虑到对于性欲、勃起与射精、情绪、脂肪、瘦体量、肌肉容积及肌力、生命质量等常见的男科研究领域的诉求，一般建议采用至少3个月的治疗周期，并根据疗效和安全性进行调整。

七．雄激素替代治疗的安全问题

目前对补充外源性睾酮可能产生的不良后果的担心主要集中于良性前列腺增生(BPH)及前列腺癌(PCa)。前列腺是雄激素依赖器官,BPH的发生与PCa的生长与睾酮密切相关。然而目前尚无证据表明补充睾酮可导致BPH及PCa的发生。El-Sakka等观察了187例45岁以上性腺功能减退伴ED用睾酮替代治疗患者的PSA水平,结果发现用药1年后PSA水平与用药前差异无显著性(P>0.05)。最近Calof等对中老年男性睾酮替代治疗的不良反应的有关研究进行了Meta分析,表明睾酮替代最常见的不良反应是血细胞比容升高,虽然前列腺事件(包括PCa、SA>4μg/L及前列腺活检)的发生率在数值上有所增加，但与安慰剂比较差异并无显著性。尽管如此,对有下尿路梗阻症状的患者补充睾酮仍需慎重,而对怀疑已患PCa的患者睾酮治疗属禁忌。

雄激素补充治疗中的不良反应还包括肌肉体积增加和体液潴留导致的体重增加以及痤疮；雄激素治疗者可出现轻度男性乳腺发育；雄激素补充治疗中偶可出现睡眠呼吸暂停或原有睡眠呼吸暂停加重；只要注意对患者定期随访观察,睾酮替代治疗是安全的。我们在药物治疗的同时，不要忘了还有这些日常的监测随访计划。

1.一般检查：开始治疗后第3、6月评估药物的疗效和副作用，如果稳定，之后每年1次；检查药物成分特异性副作用。

2.睾酮浓度：根据每个医院（实验室）参考值，调整药物剂量使血清睾酮浓度维持在中等正常水平。

3.直肠指检：治疗开始后3-6月复查，以后每年1次；如发现前列腺结节应停止治疗。

4.PSA浓度：治疗开始后3-6月复查，以后每年1次；如PSA 1年内增加>1.4 ng/ml或者增速>0.4 ng/ml/年，停止治疗并进一步评估。

5.下尿路症状（尿频尿急尿痛，排尿费力等）：如果国际前列腺症状评分IPSS>19，停止治疗并进一步评估。

6.红细胞压积：治疗开始后3-6月复查，以后每年1次；如红细胞压积>54%，停止治疗并进一步评估。如升高后降低到正常，可从小剂量重新开始治疗。

7.睡眠呼吸暂停：评估打鼾、白天嗜睡等症状。

8.骨密度：如有轻微创伤后骨折、骨质疏松、身高变矮等，检查同位素骨扫描，并每1-2年复查。

从总体上说，睾酮补充治疗以其较强的有效性和较少的副作用为特征，这无疑给那些正被睾酮缺乏影响的男性带来福音。我们不应再徘徊，要行动起来，开始睾酮补充治疗！