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人工膝关节置换及翻修的快速康复

2016年01月10日 15382人阅读 返回文章列表

快速康复的概念

       快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复。

快速康复的内容

       l 快速康复外科一般包括以下几个重要内容:(1)术前病人教育。(2)更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应。(3)强化术后康复治疗,包括早期下床活动。

       l 快速康复外科必须是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士,也包括病人及家属的积极参与。

下面以一例典型的膝关节置换及翻修病历来说明。

1. 病人一般情况

       • 36岁男性病人。

       • 主诉:左膝关节疼痛、畸形、活动受限8年。

       • 既往病史:痛风病史十年。

       • 专科体检:左膝关节屈曲挛缩畸形。膝关节活动度30度-90度。麦氏征(±),研磨试验(+),抽屉试验(-),侧方应力试验(+)。局部皮肤没有红肿发热。

       • HSS膝关节评分: 29分

       • 诊断:痛风性关节炎

       • 心肺功能正常没有手术禁忌症。

       • 实验室检查:血尿常规正常、肝肾功能正常。CRP:25mg/L , ESR 30 mm/h ,血尿酸461μmol/L 。

2. 术前X线片及大体照

3. 手术方式

       由于病人膝关节稳定性较差,而且屈曲挛缩畸形。我们准备行表面膝关节置换或者髁限制型膝关节置换,具体手术方式术中根据具体情况进一步确定。

4. 术前教育

       l 告知手术方式,预期的临床效果,术后注意事项。

       l 详细地告知各阶段康复要点及可能的时间。

       l 对促进康复的各种建议。

       l 鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施。

       l 术后告知手术情况,加强病人康复锻炼的信心。

5. 镇痛

       l 术前:口服NSAIDs+丁丙诺啡透皮贴

       l 术中:关节周围注射(凯纷+罗哌卡因+盐水)

       l 术后:镇痛泵+静滴镇痛药物(特耐)+冰敷

6. 麻醉(按先后顺序优先)

       l 股神经阻滞麻醉+术后镇痛泵

       l 硬脊膜外神经阻滞麻醉 + 术后镇痛泵

       l 全麻

7. 术中注意事项

       l 手术室降温:室温降体温不降,保温气垫。

       l 控制性降压:平均动脉血压减低至基础血压的70%

       l 自体血回输:

       l 缩短手术时间减少出血:

       氨甲环酸术前10min,1.0g静滴。

       手术结束后再给一次1.0g静滴。

       术中3.0g配100ml盐水关节腔浸泡5min。

8.术后处理

       l 预防感染: 一代头孢 2.0g 术前30min + 术后q.12.h * 24-48hr

       l 预防血栓:术后24-48hr即开始抗凝治疗(阿哌沙班)

       l 康复:术后第1天即在床边开展康复计划,严格控制输液量,鼓励病人饮食。

9. 康复

       l 第一阶段: 术后第1-3天。踝关节做踝泵运动,弹力绷带轻微加压包扎、冰袋冷敷,膝关节被动屈曲超过90°,并能完全伸直(被动)

       l 第二阶段: 术后第4-7天。膝关节主动屈曲达到或超过90 °,可主动伸直,能适应坐凳和站立状态,可以扶步行器下地行走。

       l 第三阶段: 术后第8-14天。膝关节主动屈曲达到或超过120 °,可主动伸直,可以扶步行器下地往复行走,步幅加大,速度加快,避免跛行。4周以后脱拐活动。

10. 术后一周X线片及大体照

11. 术后3个月X线片及大体照


12.  16个月以后关节周围感染

       术后16个月病人膝关节出现疼痛,局部伤口红肿,在当地医院抗生素治疗两周。CRP、血沉轻度升高,血常规正常,关节液培养阴性。再次入院,行膝关节清创,假体取出,抗生素骨水泥填充术。


13. 术后处理

       l 术后细菌培养结果:铜绿假单胞菌

       l 敏感抗生素:亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦

       l 敏感抗生素治疗2周后血沉、CRP、血常规、降钙素原完全恢复正常。然后继续使用敏感抗生素治疗2周后停药。

       l 不使用任何药物连续观察3个月,每月复查血沉、CRP、血常规、降钙素,完全正常即可以行翻修手术。

14. 不使用任何药物连续观察3个月,每月复查血沉、CRP、血常规、降钙素,完全正常。再次入院取出抗生素骨水泥填充物,骨缺损部位用金属骨小梁cone填充,做膝关节翻修手术。

15. 术后一周X线片及大体照,病人开始下地行走锻炼。

武汉协和医院骨科关节中心

叶树楠    每周一、周五全天门诊    

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