老年合并冠心病病人腹腔镜胆囊切除术中心肌

       随着腹腔镜技术的广泛开展，老年病人的增加，老年合并冠心病病人要求腹腔镜胆囊切除的人数也增加，但腹腔镜胆囊切除术使使心室壁张力增加可加重心肌缺血，一旦出现心动过速加剧其危险性。在老年合并冠心病病人腹腔镜胆囊切除全身麻醉中持续静脉泵注硝酸甘油，间断静脉注射美托洛尔之术后48h，预防心肌缺血，取得满意疗效。

       一般资料5年共行老年合并冠心病病人146例，其中男性104例，女性42例。年龄60 -84岁，体重62. 5 Kg，术前均经心脏内科诊断合并冠心病，冠心病病史4-20年，近期无心绞痛发作，心功能II-III级，左室射血分数42-68%。术前口服美托洛尔，静脉滴注极化液1周。结果显示：本组134例完成腹腔镜胆囊切除，术中人工气腹，头高脚低位后124例病人心率增快，较基础值增加静脉注射美托洛尔1mg后心率下降。心电图ST段较术前没有发生改变。术后无1例发生心绞痛。

讨论：

       腹腔镜胆囊切除具有创伤小，恢复快的特点，老年人行此手术的也越来越多，术后非手术并发症引起死亡病例时有报道，杜立学等报道死亡5例中，3例为心血管意外，心脏病人

       非心脏手术围术期处理时降低术后非手术并发症的关键。

       1、冠心病病人术前心功能常常减退，通过针对性治疗后，调整了心肌供氧平衡，改善心功能，可以提高手术的耐受性。极化液在心脏外科运用多年，用来改善心功能，术中心肌保护，术后维护心功能效果确切。有效的可能机制主要包括下述几个方面: ①膜稳定性及抗心律失常作用；②心肌能量改善及能量代谢酶的影响；③降低血浆游离脂肪酸；④改善心肌葡萄糖利用及心肌收缩功能；⑤改善红细胞的变形能力，降低聚集性及血液粘度从而有利于缺血区域心肌的血供，促进心功能的恢复等。我们观察的病例中，有的手术时间和气腹时间较长，没有发生ST段的改变，通过极化液的治疗术前合并偶发室早的病人术中没有恶化，复方极化液中的胰岛素有利于钾，镁进入心肌，增加心肌组织内的血氧浓度，有利于控制心律失常，达到治疗目的。

       2、术中术后持续静脉泵入硝酸甘油可增加心肌组织内的血氧浓度，在缺血区心肌组织氧压的增加明显大于心肌血流量的增加。心肌血流增加可能导致心肌血流容积增加，进而舒张末期室壁厚度增加，即心肌收缩功能的增加。硝酸甘油增加了缺血区心肌组织氧压并且使心肌收缩功能增加，减轻了全麻和气腹后后负荷增加的心脏负担，提高了强度较大的刺激的耐受能力。高碳酸血症可加剧全麻和气腹后上述并发症，术中通过CO2压力监测及时发现，降低腹压。临床实践发现，大剂量硝酸甘油治疗心肌缺血往往导致心动过速，限制了使用。术前口服，术中静脉注射美托洛尔发挥其较弱的膜稳定作用，无内在拟交感神经活性，具有负行变力，负性传导，负性变时性作用。它能有效拮抗交感-肾上腺髓质系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，降低心率，心排血量和血压。两种药物同时运用，用量较常规减少，减少心率，降低血压较缓效果确切，持续时间较长，血流动力学平稳。

       综上所述，术前老年冠心病人极化液和美托洛尔的治疗，增加了冠心病人心肌的氧供，增强了心肌的收缩功能，术中和术后硝酸甘油和美托洛尔改善了麻醉、手术体位、气腹、应激等引起的血压，心率的变化，使病人的血流动力学平稳，预防了心肌缺血的发生。

本文选自马洪峰 Aerosroace Medicine 2008, Vo1.19