前部缺血性视神经病变

 缺血性视神经病变是50岁以上患者最常见的非青光眼类视神经疾病。根据发生视力丧失时是否存在视盘水肿对这一疾病进行分类，可分为前部缺血性视神经病变（视盘水肿）和后部缺血性视神经病变（视盘无水肿）。前者较为常见，而后者相对少见且仅作为一种排除诊断。

 一、老年“三高”患者须警惕缺血性视神经病变

 前部缺血性视神经病变的发生可以与系统性动脉炎相关，最多见的为巨细胞动脉炎，名为动脉炎性AION，我国发病率罕见。前部缺血性视神经病变的发生与系统性动脉炎无关者称之为非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION），是我国常见类型。

 60%以上的非动脉炎性缺血性视神经病存在一个或多个动脉硬化有关的危险因素，如高血压、糖尿病等。

 因此，高血压、高血脂、高血糖的“三高”患者须警惕“缺血”导致的疾病，如心肌梗塞、脑梗塞。同时，视神经、视网膜也会因“缺血”而致病，如缺血性视神经病变、视网膜动脉阻塞，它们都是眼科的急症，一旦发病应该尽快到医院就诊治疗。

 二、缺血性视神经病变的临床特征

 前部缺血性视神经病变的特征为突然发生的视力丧失，包括视力、视野或两者均受累及。典型的视力丧失为无痛性的。如果没有双侧对称性的视神经功能异常，则可存在相对性传入性瞳孔功能障碍。眼底镜下表现为扇形或全部视盘肿胀，可以充血或苍白，伴神经纤维层的出血。

 三、缺血性视神经病变筛查和诊断五部曲

       非动脉炎性前部缺血性视神经病变是中国老年人群最常见的视神经疾病，具有发病年龄、基础疾病、解剖结构等多方面的自身特点，可以作为筛查和诊断的依据。

       那么，如何诊断非动脉炎性前部缺血性视神经病变呢？

       一看发病年龄。非动脉炎性前部缺血性视神经病变一般发生在老年人，年龄多大于四十岁；而视神经炎一般发生在青年人，年龄多小于四十岁。

       二看基础疾病。非动脉炎性前部缺血性视神经病变一般合并有全身基础疾病，特别是三高（高血压、糖尿病、高脂血症），低血压、贫血亦有合并。

       三看解剖基础。非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者的对侧健康眼具有典型的视乳头：小杯盘比或无杯盘比，多小于0.1。

缺血性视神经病变的高危眼底

       四看视乳头水肿。非动脉炎性前部缺血性视神经病变的视乳头水肿具有特征性表现：视盘周围常常合并有出血，静脉多有迂曲，视乳头水肿多呈苍白性水肿。

缺血性视神经病变的视乳头水肿

       五看视力损害。非动脉炎性前部缺血性视神经病变的视力损害为无痛性视力下降，视力损害严重，视野缺损多呈象限性。

缺血性视神经病变的视野缺损

       四、缺血性视神经病变的治疗三部曲：激素、营养、抗凝

        (一) 大剂量激素治疗急性期缺血性视神经病变可加快视功能恢复

       一直以来国际上对于激素治疗非动脉炎性缺血性视神经病变也存在争议，据此Hayreh和Zimmerman开展了一项大样本的前瞻性队列研究（循证医学2级临床证据）。总计纳入613例非动脉炎性缺血性视神经病变（696眼），312例（363眼）给予口服激素治疗，301例（332眼）未给予激素治疗。激素使用方法：泼尼松80 mg，每日一次，连用2周；70mg，每日一次，连用5天；60mg，每日一次，连用5天；然后每5天减量5mg。平均随访3.8年。在治疗第6个月，对于发作2周内治疗的视力低于20/70患者，激素治疗组视力改善率为69.8%，对照组视力改善率为40.5%，两者之间存在显著统计学差异（P = 0.001）。同样在治疗第6个月，对于发作2周内治疗的视力低于20/70患者，激素治疗组视野改善率为40.1%，对照组视力改善率为24.5%，两者之间存在显著统计学差异（P = 0.005）。

因此，大剂量激素治疗急性期缺血性视神经病变可加快视功能恢复，有效改善视功能。目前，可以给予更优越的激素治疗方案：甲基强的松龙冲击治疗方案。

(二) 神经营养治疗可有效改善缺血性视神经病变的视功能

       近几年，越来越多的眼科学家尝试通过神经营养治疗改善缺血性视神经病变的视功能。

       一项随机、安慰剂对照临床试验，纳入26例恢复期（病程>6月）的非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者，随机给予胞磷胆碱（1600 mg/d）或安慰剂，胞磷胆碱可以有效改善缺血性视神经病变的视功能，而安慰剂没有任何视功能的改善。

       另一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验，纳入20例恢复期（病程>6月）的非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者，随机给予左旋多巴/卡比多巴（左旋多巴100 mg/卡比多巴 10 mg, 1/d, 3 w，隔9 w，左旋多巴100 mg/卡比多巴 25 mg, 1/d, 3 w）或安慰剂。在治疗12周，与安慰剂相比，左旋多巴/卡比多巴可以有效提高缺血性视神经病变患者视力5.9个视标；左旋多巴/卡比多巴的视力改善率为50%，而安慰剂的视力改善率仅为11%。同样在治疗24周，左旋多巴/卡比多巴可以有效提高缺血性视神经病变患者视力7.5个视标；左旋多巴/卡比多巴的视力改善率为70%，而安慰剂的视力改善率仅为22%。

       因此，神经营养治疗可有效改善缺血性视神经病变的视功能。目前证实有效的治疗方案包括：（1）胞磷胆碱 1600 mg/d 口服；（2）左旋多巴100 mg/卡比多巴 10 mg, 1/d, 3 w，隔9 w，左旋多巴100 mg/卡比多巴 25 mg, 1/d, 3 w。

       (三) 抗凝药物可预防健康眼发生缺血性视神经病变

       由于缺血性视神经病变多发生于“三高”人群，因此，国外有学者尝试使用抗凝药物预防缺血性视神经病变的再发作。

       我们汇总既往发表的三项回顾性临床研究的结果发现，口服阿司匹林可以有效降低健康眼发生非动脉炎性前部缺血性视神经病变的风险（近一倍）。

阿司匹林预防缺血性视神经病变发作的荟萃分析

       因此，非动脉炎性前部缺血性视神经病变的高危人群，一旦发生一眼的非动脉炎性前部缺血性视神经病变，应该常规口服阿司匹林预防对侧眼再发作。