关于心脏瓣膜成形术常见问题

    最近，受网站之托，将心脏瓣膜病和冠心病常见问题总结了一下，在此先回答一些心脏瓣膜成形（修复）方面的问题。

         1.  心脏瓣膜是咋回事?北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨

    前面的文章中已经介绍了一些心脏和心脏瓣膜的情况，这篇想主要介绍一下心脏瓣膜的结构和工作原理，以及引发瓣膜功能异常的原因。

    首先，回顾一下心脏瓣膜的结构和名称。我们通常将心室的入口瓣膜叫“房室瓣”，顾名思义就是位于心房和心室之间的瓣膜。左心室的入口瓣膜是由前、后两个瓣叶构成的，叫做二尖瓣；右心室的入口瓣膜是由前、后和隔瓣三个瓣叶构成的，叫做三尖瓣。心室出口的瓣膜位于心室和动脉之间，因此叫做“心室动脉瓣”。左心室出口与主动脉相连续，瓣膜叫主动脉瓣；右心室出口与肺动脉相连续，瓣膜叫肺动脉瓣。心脏瓣膜就像我们常见的“门”一样，也是由“门框”、“门板”、以及辅助门开关的“附属结构”构成的；心脏瓣膜与此相对应的结构分别是瓣环、瓣叶、以及键索、乳头肌（房室瓣附属结构）和窦部、窦管交界（心室动脉瓣附属结构）。

    其次，由于结构不同，房室瓣和心室动脉瓣的工作原理也不相同。房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）的结构均和原理很类似于降落伞，瓣叶相当于伞面，键索相当于伞索，而牵拉伞索的乳头肌就相当于跳伞的小人了，不过瓣叶不是漂浮在空中，而是固定在房室之间的瓣环上。心脏每次收缩时，心室内的血液冲击瓣叶，就像空气冲击伞面一样，键索牵拉瓣叶张开，从而关闭房室瓣口，血液被迫经心室动脉瓣口流出；心脏舒张时，心室内压力降低，心房内的血液从反面冲开瓣叶，流入心室，这就是房室瓣的一个工作周期。心室动脉瓣（主动脉瓣和肺动脉瓣）的结构与此不同，它没有键索和乳头肌，三个瓣叶像三个开口朝向动脉方向、挤在一起的半球状结构。心脏收缩时，房室瓣关闭，心室内的高压血流从球面冲开挤在一起的三个瓣叶，使血流进入动脉；舒张期，动脉内返流的血液冲击瓣叶，使三个半球状结构重新挤在一起，从而关闭心室动脉出口，这就是心室动脉瓣的一个工作周期。

    最后，通过了解瓣膜的结构和工作原理，我们就会知道，当构成“门”的三个结构发生改变时，“门”的功能就会受到相应的影响。瓣环（门框）扩大而瓣叶（门板）没有相应扩大时，瓣膜就会发生关闭不全；瓣环没变，瓣叶发生挛缩（门板变小）、或瓣叶穿孔破损时，瓣膜也会发生关闭不全；如果瓣叶发生增厚、粘连改变时，就会影响“门”的开放，多半会发生瓣膜狭窄。房室瓣的键索、乳头肌以及心室动脉瓣的窦部和窦管交界出现问题时，如键索断裂或挛缩、窦部和窦管交界扩张等，瓣膜功能也会发生明显改变，多见关闭不全，有时也会发生狭窄。瓣环、瓣叶、以及附属结构可以单独出现问题，也可以同时出现问题；因此，瓣膜的狭窄和关闭不全可以单独存在，也可以同时存在。

         2. 都有哪些疾病可以导致瓣膜功能异常？

    导致心脏瓣膜病变的主要原因有以下几种：1. 风湿性心脏病 （风心病），这是国人最常见的心脏瓣膜病病因，是由链球菌感染后引发的自身免疫性疾病，主要引起瓣膜的进行性纤维化，增厚，甚至发生钙化，瓣膜病变以狭窄为主。2. 感染性心内膜炎，常见于细菌和霉菌感染，主要引起瓣膜穿孔，撕裂，甚至毁损，瓣膜病变以关闭不全为主。3. 缺血性心脏病，多见于心肌梗塞后，由于瓣膜乳头肌缺血坏死，或发生断裂，导致二尖瓣关闭不全。4. 瓣膜退行性病变，多见于老年人，瓣膜发生纤维化，钙化的改变。5. 先天畸形，瓣膜的先天畸形多种多样，病变可以累及瓣膜的所有结构，以狭窄病变为主，关闭不全也不少见。6. 与心室扩张相关疾病，如扩张性心肌病，由于心室扩大导致瓣环扩张，进而引起瓣膜关闭不全。7. 与动脉根本扩张相关疾病，如马凡氏综合症、高血压、肺动脉高压等，可以导致心室动脉瓣关闭不全。8. 其它，如肿瘤、外伤等，也可以导致瓣膜病变。

          3.  心脏瓣膜成形术是怎么回事？

    心脏瓣膜成形术就是利用各项外科技术，通过修复心脏瓣膜的各种病变，使瓣膜的启闭功能恢复正常或接近正常的手术方法。通过上面的介绍我们知道，心脏瓣膜成形术主要是通过对瓣环、瓣叶、以及附属结构的修补，来恢复瓣膜的功能。成形手术通常适用于瓣膜关闭不全病例，部分瓣膜狭窄病例也可接受成形手术。

         4.  心脏瓣膜成形术需要多少费用？

    成形手术的费用一般在5-7万元左右。费用多少主要与瓣膜病变的位置、成形方法、患者心功能状态、以及所在地区不同等因素有关。一般来讲，成形方法复杂，手术时间长，需要应用成形环，术后调整时间较长的患者费用较高。

          5.  心脏瓣膜成形术适应症有哪些？

    心脏瓣膜成形术主要适用于瓣膜病变相对较轻，病变部位相对明确，病变范围相对局限的患者。一般来讲，这类患者的瓣环结构没有过度扩张，瓣叶活动性良好、瓣叶面积足够大，瓣下结构没有严重钙化等。瓣膜关闭不全病变获得成功修复的机会要大于狭窄病变。房室瓣膜（二尖瓣或三尖瓣）获得成功修复的机会要大于半月瓣（主动脉瓣或肺动脉瓣）。当然，适应症也受患者年龄和性别影响，儿童患者或准备生育的女性患者，应尽可能做成形手术。成形手术方法包括：瓣环成形术、瓣膜修复成形术、乳头肌和腱索成形术和人工腱索等。手术中需要应用经食道超声来检测瓣膜成形的效果。

         6.  心脏瓣膜成形术有什么风险？

    瓣膜成形手术最大的风险是成形手术失败，需要再次手术，再手术率一般在2%-20%之间。其他风险还包括：术后心功能不全、心律失常、心脏损伤、出血或栓塞、溶血、感染性心内膜炎等。风险发生率一般在2%左右。

         7.  心脏瓣膜成形术后怎样护理？

         A.  控制患者的血压。收缩压尽可能在120mmHg 以内，防止高血压导致成形瓣膜发生撕脱。

         B.  服用华法林抗凝治疗3-6个月，将国际标准比值（INR）维持在1.8-2.5左右。之后，根据患者心律情况，决定是否停药或改服其他抗凝药物。

         C.  控制饮水量。大量饮水会增加心脏负荷，不利于心脏功能恢复。

         D. 术后早期强心、利尿治疗，并适当补钾。根据随诊检查结果调整药物治疗方案。

         E. 定期随诊。术后3个月、6个月、1年、以及每年都要随诊，观察瓣膜恢复情况，相应调整治疗方案。