免疫缺陷患者不可忽视的肺孢子菌病(二)
2023年05月04日 1305人阅读 返回文章列表
(一)对症治疗
卧床休息,吸氧、改善通气功能,注意水和电解质平衡。
(二)病原治疗
首选复方磺胺甲恶唑(复方新诺明,SMZ-TMP),片剂含磺胺甲恶唑(SMZ)400mg及甲氧苄啶(TMP)80mg,注射剂每1ml含SMZ400mg和TMP80mg。轻至中度患者一般口服TMP15~20mg/(kg·d)和SMZ75~100mg/(kg·d),分3~4次用,疗程21天。重症患者应静脉用药,剂量同口服。治疗期间注意电解质监测和随访,老年及肾功能不全患者易发生高钾血症。对于重症患者,如一般情况极差,可考虑加用卡泊芬净(首日负荷量70mg,以后每日50mg),疗程14天。替代治疗方案有三:克林霉素600~900mg,静脉滴注,每6~8小时1次,或450mg口服,每6小时1次;联合应用伯氨喹15~30mg,口服,每天1次,疗程21天;也可用氨苯砜100mg,口服,每天1次;联合应用甲氧苄啶200~400mg,口服,每天2~3次,疗程21天;还可用喷他脒,3~4mg/kg,每日1次,缓慢静脉滴注(60分钟以上),疗程21天。
(三)糖皮质激素治疗
中重度PCP患者(PaO₂<70mmHg或PA-aO₂>35mmHg),早期(72小时内)可口服泼尼松40mg,每天2次,5天后改为20mg,每天2次,又5天,再改为20mg,每天1次至抗PCP结束;如静脉用甲泼尼龙,用量为上述泼尼松的75%。激素应在早期应用,可部分免除使用呼吸机、降低病死率。
(四)呼吸机辅助呼吸
若呼吸困难进行性加重,应给予无创呼吸机辅助呼吸。仍无法维持正常血氧饱和度时,应给予气管插管或切开,由呼吸机辅助通气。一般选择同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)模式。注意机械通气的气道护理,并检测患者的血气等指标,及时调整呼吸机参数。
PCP的疗程一般为21天,在疗程中应及时复查胸部X线片或胸部CT,如病灶明显吸收,疗程足后可改为预防用药,如病灶仍无明显好转,应继续治疗,同时应排除合并其他的机会性感染。
(五)抗HIV治疗
PCP的患者的CD4⁺T细胞计数<200/μl,明确有HIV感染者,应选择适当的时机开始抗HIV治疗,但应该防止药物毒性的叠加。对于一般情况尚可,经抗PCP治疗后病情改善明显者,可尽早开始抗病毒治疗,通常在抗PCP的2周内启动。但病情危重,极度消耗,一般情况差的患者应暂缓。
(六)药物不良反应及处理
SMZ-TMP在艾滋病患者中不良反应有皮疹(包括Stevens-Johnson综合征)、发热、粒细胞减少、血小板减少、氮质血症、肝损害及高钾血症等。
(七)治疗失败时的处理
临床治疗失败是指在4~8天的抗PCP治疗后患者的临床症状及血气分析指标显示患者的呼吸功能恶化。此时需作以下考虑:
①患者是否同时合并其他呼吸道疾病,可行纤维支气管镜检查,以进一步明确,必要时加用其他治疗;
②首选药物出现治疗相关性毒性时应换用替代治疗药物;
③如未加用激素治疗,在开始治疗的3~5天患者可能出现病情加重,但在加用激素后可逆转,这是由于治疗导致的肺内病原体溶解,引起炎症反应;
④中至重度患者无效率约10%,此时可选替代药物取代首选药,此类患者的预后极差。
(八)孕妇及新生儿用药
妊娠期妇女的诊断及治疗与未妊娠妇女相同。妊娠期妇女首选的治疗药物为SMZ-TMP,当患者不能耐受或疗效不佳时可给予替代治疗。在妊娠的头3个月应用TMP可能导致胎儿畸形,故早期妊娠应避免应用。在临产前应用磺胺或氨苯砜有可能导致新生儿黄疸。动物实验证实喷他脒具胚胎毒性,但并不会导致胎儿畸形。辅助应用激素的原则与未妊娠的妇女相同,如在妊娠6~9个月应用时则需密切监测孕妇的空腹及餐后血糖,可能出现糖耐量的异常。患肺炎的孕妇易出现早产,妊娠20周后患肺炎的患者应监测子宫收缩情况。
首选预防药物为SMZ-TMP,早期妊娠选用相对安全的喷他脒喷剂,避免全身用药。