窦道型导管周围乳腺炎的诊断与临床处理

（附27例报告）

于海静  杨剑敏  王颀  连臻强  张安秦  李文萍  许娟  朱彩霞

乳腺窦道并不是一种独立性疾病，而是由多种疾病发展而来的以乳腺内窦道形成为特点的临床综合症【1】,其最常见的病因之一为导管周围乳腺炎（periductal mastitis，PDM），窦道型PDM因其反复发作、手术，久治不愈，甚至痛切乳房而成为乳腺外科的一个难题。近年来我们对其病因和诊治进行了深入临床研究，应用三联抗分支杆菌药物治疗，取得良好效果，现报道如下。广东省妇幼保健院乳腺病防治中心王颀

1         临床资料

1.1一般资料 

2008年5月～2011年5月间我院诊治的112例非哺乳期乳腺炎中有53例PDM，其中窦道型PDM27例（50.9%），均为女性，年龄15～40岁，中位发病年龄28岁，发病时间 4天～2年，（中位发病时间2月）。均为非哺乳期患病，有哺乳史25例，其中2例有哺乳期乳腺炎病史，无哺乳史2例。在窦道型PDM病例中，13例（48.1%）曾在外院行脓肿切开引流手术、穿刺抽脓术（10例）或炎性肿块切除（3例）后切口不愈形成窦道转诊我院诊治，其他14例患者为炎症脓肿自行破溃后形成窦道。

1.2临床表现 

27例窦道型PDM患者主要以乳腺窦道迁延不愈为主要表现，可伴乳房肿块和/或反复脓肿，表现为单纯窦道形成者3例（11.1%），窦道伴肿块14例（51.9%），窦道伴肿块及脓肿10例（37.0%）;表现为单发窦道的21例（77.8%），乳房多处窦道形成者6例（22.2%）；病例中伴乳头内陷者8例（29.6%）。

1.3检查与诊断 

窦道伴脓肿者均行穿刺抽脓普通细菌培养，结果均为阴性；所有病例均行空心针穿刺（CNB）或经窦道钳取组织行病理学检查，符合PDM病理改变【2】。

2011年6月选取4例窦道型PDM患者，经窦道钳取组织送广东省结核病防治中心进行了分支杆菌培养，目前已有1例患者（见图1）分支杆菌培养阳性，经鉴定为非结核分支杆菌的脓肿分支杆菌，Mycobacterium massiliense。

1.4 治疗结果

根据2000年中华医学会结核分会对于肺外NTM病的描述：，医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者为NTM病可疑者【3】，根据过去我们的治疗经验（4），对于经病理检查确诊的窦道型PDM的患者，均给予三联抗分支杆菌药物治疗：异烟肼（0.3/d）、利福平(0.45/d)和乙胺丁醇(0.75/d)或吡嗪酰胺？，疗程9-12个月。 27例患者的窦道在治疗1-3月后全部闭合，其中9例（33.3%）经治～12个月治疗后病变消失，未手术（图2-3），随访至今未见复发（2～24月）；另10例（37.0%）经治疗3～9个月后，病变缩小并稳定后行手术切除，其中1例（3.7%）患者用药2月后窦道闭合，因出现视力模糊及手足综合症副反应未继续用药，且因其病变范围<4cm，即行手术治疗，随访8月未见复发；伴有乳头内陷基础病变者均行乳头内陷矫正手术，本10例患者随访至今（2～24月）均未见复发。余8例（29.6%）患者已治疗1～7月，窦道渐闭合、病变缩小，正继续完成全部疗程治疗。

本组无一例行全乳切除。

3  讨论

有学者按病程发展将PDM分为4期：溢液期、肿块期、脓肿期和瘘管期【4】。从本组病例来看，窦道的形成可由病程发展即炎性肿块软化形成脓肿，脓肿破溃所致，或不合理的手术如脓肿切开引流、炎性肿块切除活检导致切口愈合不良而成。

尽管我们对上述病例中伴脓肿形成的患者进行穿刺抽脓细菌培养结果均为阴性，目前也未检索到国内外关于导管周围乳腺炎的非结核分支杆菌感染的报道，但2000年中华医学会结核分会将医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者定义为NTM病可疑者【3】，且有文献报道，非结核分枝杆菌感染有增加趋势，特别是肺部感染，也可以引起皮肤、软组织病变【5】。近20年来因免疫功能低下、外科手术增多以及医疗技术进步（内窥镜、导管、注射等），肺外非结核分枝杆菌感染率也上升【6】，Breecher【7】等报道，乳房和臀部填充硅凝胶和胶原，以及注射复合维生素、利多卡因和其他药物，可引起NTM的局部感染。而目前皮肤非结核分枝杆菌感染的报道多是关于手部、下肢皮肤及各种有创操作所致的医院感染，且尤其多见于体温较低、易损伤肢端，因为该菌多数菌株宜在25℃生长【4】。所以，乳腺窦道形成，与外界环境相通，可能为环境分支杆菌的生长提供适宜的条件，而环境分支杆菌感染也可能成为窦道长期不愈的病因。我们对于本组患者，病理诊断为PDM，且排除了乳腺结核的可能，根据上述肺外NTM病可疑者的描述，结合临床经验，应用“三联抗菌药物”治疗，短期内就能看到良好效果（27例窦道在1~3月内均能闭合），进一步证实窦道形成并长期不愈与分支杆菌感染相关。由于非结核分支杆菌培养需要特定温度、特殊培养基而且培养时间长，难度大【5】，本研究中，NTM培养阳性率也仅为25%，故分支杆菌感染是否是PDM发病的病因，目前仍在研究中。

27例 PDM 患者多表现为乳晕旁窦道或原手术切口不愈所致窦道及乳头内陷（29.6%）。部分患者早期可表现为乳晕旁肿块，后期肿块软化形成脓肿，可破溃形成窦道，从而与外界环境相通，为环境分支杆菌的生长创造条件，临床应用广谱抗生素效果欠佳，而应用三联抗菌药物取得良好效果。27例PDM患者中 13例（48.1%）因脓肿切开引流、穿刺抽脓或炎性肿块切除导致切口愈合不佳、窦道形成，提示医院有创操作导致乳腺组织与外界环境相通，也可能是增加分支杆菌感染的途径之一。所以，对于窦道型PDM患者，“三联抗菌药物”可作为治疗基础，经药物治疗后，窦道闭合，肿块缩小至稳定不变，才可为手术切除“核心病灶”及纠正基础病变创造条件。但在疾病进展期间应避免手术，否则会增大复发可能甚至导致切口不愈。文献报道关于非哺乳期乳腺炎窦道形成的处理，主要包括中药生肌乳膏纱布填塞窦道、定期换药处理【8】，或包括窦道在内的扩大切除手术处理。以上方法虽均取得良好效果，但也同时存在治疗时间长、患者治疗痛苦及手术切除范围广致乳房外形改变甚至全乳切除等一系列问题。

而对于与PDM较难鉴别的肉芽肿性乳腺炎，多数学者认为其发病与局部自身免疫反应相关，故临床多应用激素治疗。除GM之外，仍有几种疾病需与PDM鉴别：如乳腺放线菌病【9】，肉芽肿性血管脂膜炎，脂肪坏死性肉芽肿，结节病【10】。，5.狼疮性乳腺炎【11】。

总之，应用“三联抗菌药物”治疗窦道型导管周围乳腺炎患者有较好的效果：不伴基础病变的窦道型，部分可以避免手术；手术治疗仍是主要的治疗手段，“三联抗菌药物”治疗为复杂病患者手术治疗创造条件，可避免全乳房切除。手术时应注意：完整切除包括原窦道在内的病灶，特别是必须清除乳晕下大乳管内的病灶；手术时机一般选择窦道闭合、无明显疼痛、肿块比较稳定时。环境分支杆菌感染是否是窦道长期不愈的病因，窦道形成是否存在某种分支杆菌的感染，仍有待证实。