撤机相关心功能不全：预测指标及处理

       20世纪50年代以来，机械通气已经成为急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重最重要的支持治疗方法，上机、撤离、脱机是机械通气治疗呼吸衰竭全过程。而机械通气治疗的终点和目的是脱离呼吸机（脱机）。从完全呼吸机支持，逐步过度部分呼吸机支持，再过度到完全脱离呼吸机过程（撤机）约占整个机械通气时间的40%~50％，甚至在一些慢阻肺患者中高达60％的机械通气时间。

       随着机械通气时间的延长，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率亦相应明显升高，病死率相应逐步增加。研究显示，与简单脱机5％的病死率相比，困难脱机和延长脱机的病死率可高达25％。

       影响困难脱机和延长脱机包括多种因素。其中，撤机和脱机过程中，导致心功能不全或原有心功能不全加重是其中的重要因素之一。因此，充分认识如何在撤机和脱机中监测心功能、处理心功能不全尤为重要。

       一、预测指标

       1、血液动力学指标

       撤机可引起患者血液动力学的显著改变。撤机后，心脏前后负荷以及心功能的改变会直接影响患者的血液动力学状态，而通过对其血液动力学指标的监测，可判定患者能否实现成功撤机。肺动脉嵌顿压（PAWP）可间接反映左心前负荷，是撤机中一项重要的监测指标。

       2、影像学指标

       3、实验室检查指标

       对心脏分泌产生的不同生物标记物的定性、定量检测，可较为准确地评估患者的心脏功能，其中B型钠尿肽是一较敏感的指标。血红蛋白浓度的变化对预测机械通气患者能否成功撤机也有一定帮助。

       通过上述指标可从不同角度判断患者的心脏功能能否代偿撤机所引起的一系列病理生理改变，从而实现对其撤机结果的预测。自主呼吸试验前血红蛋白浓度的变化能简捷有效地排除存在肺水肿的患者，防止撤机失败；超声可进一步确诊并能提供额外的信息以明确导致撤机失败的具体机制。然而，目前仍需进一步的研究来系统地比较这些指标间的差异性以及对撤机结果预测的一致性，整合不同指标以降低临床撤机失败率。

       二、处理

       1、防止撤机诱导心功能不全的发生措施

       逐渐撤机  随着引起呼吸衰竭诱因的解除或部分解除，采取逐渐减少呼吸机支持，直至虽然进行有创呼吸机治疗，但支持力度已成为完全的自主呼吸时，再拔除气管插管（拔管），而非直接脱机观察，机体有逐渐适应和自身代偿作用，避免因撤机或脱机诱导心功能不全和血液动力学变化。

       2、出现撤机或脱机诱导的心功能不全的药物治疗