重磅！严重肢体缺血是米国公共卫生的二号杀手

重磅！严重肢体缺血是米国公共卫生主要威胁的二号杀手

严重肢体缺血（CLI）是一种诊断不足和治疗不足的致命疾病，需要正确的诊断成像和提高认识。

下肢外周动脉疾病 (PAD) 是一种全球性的流行病，而且比例越来越大。2000 年至 2010 年间，世界人口增加了 12.6%，PAD 的患病率在此期间增加了两倍。全球疾病负担研究报告称，全世界有 2.02 亿成年人患有 PAD，患病率高于缺血性心脏病（1.54 亿）、心力衰竭（6400 万）、阿尔茨海默病/痴呆症（4400 万）、癌症（4300 万）、 HIV/AIDS（3600 万）和阿片类药物成瘾（2700 万）。

尽管大多数 PAD 患者没有症状，但该疾病会增加心血管发病率和有症状的疾病进展的风险。PAD 诊断后的患者预后很差，因为该疾病通常会进展到远端灌注不足以满足代谢需求的程度。这种晚期 PAD 通常被描述为严重肢体缺血 (CLI)，代表该疾病的终末阶段，主要特征是胫动脉和足动脉闭塞，患者会出现静息痛、缺血性溃疡和/或坏疽组织丢失。

CLI 很常见但诊断不足

在米国900万到2000万的PAD成年人中，据报道11%的人患有CLI。然而，这可能是一个相当大的低估。CLI 流行率通常是使用国际疾病分类 (ICD) 临床诊断代码从行政索赔数据库中估计的。虽然当使用CLI诊断代码的患者可能患有该疾病时，使用管理诊断代码产生了较高的敏感性，但当没有CLI诊断代码的患者可能实际患有该疾病时，则相应失去了特异性。先前使用行政索赔数据库的CLI研究使用ICD-9-CM临床诊断代码440.22(静息痛)、440.23(溃疡)和440.24(坏疽)。

然而，有许多复杂的CLI表现形式可能会被排除在简单的CLI诊断算法之外(例如，诊断为PAD和糖尿病的患者需要进行踝关节上方截肢)。验证性研究表明，在CLI诊断中使用管理代码可能会低估25%的真实患病率。考虑到这些因素，估计有100万到300万米国人患有CLI。

医疗背景中的CLI 死亡率

当一个人首次被诊断为CLI时，1 年内的死亡风险为24%，5年内为60%。很少有疾病意味着更高的死亡率。在22种不同类型的恶性肿瘤中，只有6种的5年死亡率高于CLI。然而，CLI 比这个统计数据显示的更致命。孤立地看，5年死亡率无法从人口角度传达特定疾病的死亡率负担。

例如，许多死亡率高的癌症相对罕见，因此对人群的总体死亡率负担适中；相反，由于死亡率相对较低，与一些最常见癌症相关的死亡率负担减轻了。因此，一些致命的癌症，如黑色素瘤或卵巢癌，实际上没有CLI那么常见和致命。

图 . CLI和22种常见癌症的5年死亡率与年发病率的关系。绘制的是米国在1年内首次诊断的患者5年内死亡的绝对数量。对于在深灰色背景中绘制的诊断，死亡人数 > 150,000，在灰色背景中 > 100,000，在浅灰色背景中 > 50,000，在白色背景中 < 50,000。

量化疾病总体死亡率负担的一个有用指标是5年事件死亡率。也就是说，在一年内接受首次疾病诊断的所有患者中，有多少人会在未来5年内死亡？CLI 的年发病率和5年死亡率来自医疗保险索赔分析。研究者将这些值与来自米国癌症协会癌症统计中心的22种不同类型癌症的值进行了比较。由于CLI既常见又致命，因此在CLI诊断后5年内死亡的病例比任何类型的癌症都要多，肺癌除外（图 ）。

在比较 CLI和22种癌症的发病病例时，米国5年内导致死亡人数最多的疾病是肺癌（192,000）、CLI（58,000）、胰腺癌（51,000）、结直肠癌（49,000）、和肝癌（35,000）。总体而言，CLI 的高发病率与其高度致命的病程相结合，使这种疾病成为一种未被充分认识的对公共卫生的主要威胁。

CLI 处理不当

再加上诊断为CLI后预后较差，该疾病患者在诊断评估、药物治疗和血运重建应用方面仍然缺乏服务。社会指南建议所有诊断为CLI的个体都进行影像学研究，以评估血管腔内或手术血运重建的可行性。然而，血管造影仅在大约四名患者中进行，尽管事实上接受血管造影的患者比未接受血管造影的患者大截肢的风险低90%。

此外，由于CLI患者通常存在广泛的动脉粥样硬化和多种全身合并症，因此以糖尿病控制、抗高血压药物和抗脂质药物为重点的最佳药物治疗对于降低心血管并发症、大截肢和死亡率的风险至关重要。然而，只有不到三分之一的CLI患者接受了最佳药物治疗。

截肢常常是CLI的主要治疗方法，而没有首先考虑血运重建是否可行，这对这些患者来说是一个令人担忧的伤害。在一项研究中，在接受血运重建或大截肢的 CLI 患者中，78.5% 的人接受了踝关节以上截肢作为他们的初始治疗。更令人困惑的是，30%接受大截肢的患者出现静息痛或缺血性溃疡，但没有坏疽。

与血管化相比，即使在控制了年龄、疾病严重程度、糖尿病和慢性肾病等重要混杂因素之后，截肢术也会使下一年的死亡风险增加一倍。此外，在许多医疗保健提供者可能认为大截肢是唯一可行的一线治疗的坏疽患者中，与截肢相比，血管腔内和外科血运重建术使患者的存活率翻了一番。这些结果支持了这样的观点，即所有考虑介入治疗的患者都应进行诊断影像检查，而只有在血运重建失败或被认为无效时才应尝试截肢。

必须提高 CLI 意识

2013年，米国总统巴拉克·奥巴马签署了《顽固性癌症研究法案》，以制定全国性战略计划，以应对米国最致命的癌症。这被定义为5年死亡率 > 50% 的癌症，包括胰腺癌、肺癌、脑癌、食道癌、肝癌、卵巢癌和胃癌。该立法授权政府研究机构制定一项综合行动计划，以协调预防、早期检测和治疗研究，以降低与这些癌症相关的死亡率。

不幸的是，目前还没有针对CLI的立法——即使CLI的5年死亡率 > 50%；CLI的年发病率高于食管癌、胃癌、脑癌和卵巢癌的总和；每年死于 CLI 的人数比被认为是最致命的癌症的人数还要多。因此，医疗界鼓励血管、介入、医学和足病学会相关专业之间的合作，以继续提高公共和卫生专业人员的 CLI 意识。此外，医疗界主张组建由多学科医疗保健提供者组成的联盟，他们将以集中、一致的努力向立法者请愿，以与最致命的癌症相同的方式将 CLI 指定为国家公共卫生优先事项。只有制定一个协调和全面的国家计划，解决CLI的各个方面，包括诊断、治疗和对患者和卫生保健提供者的教育，才能控制这种致命疾病日益增长的影响。