十二指肠憩室导致胆总管结石的原因及治疗01

1、十二指肠憩室发生位置与胆总管结石的关系
在临床中我们不难发现，十二指肠憩室患者胆总管结石的发生率明显偏高，十二指肠乳头旁憩室的存在是发生胆总管结石的原因之一，其发病机制有以下几种可能:
①十二指肠乳头旁憩室压迫胆管；在解剖关系上十二指肠乳头旁憩室与胆总管下端关系密切，多数在胰腺后方邻近胆总管，甚至可伸入胰腺组织内或包绕胆总管下端，大的十二指肠乳头旁憩室可直接压迫胆总管，导致胆汁排泄不畅，引起胆汁淤积而导致胆石形成。
②十二指肠乳头旁憩室可能影响Oddi’s括约肌收缩功能。将十二指肠乳头旁憩室病人的胆总管压力与正常人进行对比,发现十二指肠乳头旁憩室病人Oddi’s括约肌的张力、收缩活动以及总节律的改变明显少于正常人，十二指肠乳头旁憩室病人胆道内压力和胆道的阻力也大于正常人，这可能是Oddi’s括约肌发生功能障碍的结果。
③十二指肠乳头旁憩室内食物淤积而继发细菌感染，增加了胆管内细菌感染率；同时可引起乳头炎和/或乳头功能不全，阻碍胆泥或胆石的自发排出。
④十二指肠乳头旁憩室可能导致十二指肠功能紊乱。十二指肠乳头旁憩室无论是内压型还是牵引型都是对肠壁的牵拉刺激，这可引起肠壁感觉神经末梢释放抑制胃肠运动的神经递质，从而使胃肠蠕动减慢，肠内容物排空延缓，并能直接抑制Oddi’s括约肌及胆胰管收缩。十二指肠乳头旁憩室的炎症刺激也是肠道激惹、功能紊乱的原因之一。
由于十二指肠局部肌层缺陷，即在胆管、胰管及血管穿过处有缺陷，一般在儿童及青年时期很少见，而多见50岁以上病人，由于长期肠腔内压增高促成了憩室的出现，十二指肠憩室在老年人较多见，常发生在壶腹周围2.5cm范围内。在十二指肠镜下乳头与憩室关系大体上可分为2种:
(1)憩室位于乳头周围：以位于乳头口侧隆起近端多见，其次位于乳头旁。这类型憩室由于乳头位于憩室外，憩室常常比较小，因此对乳头结构影响小。
(2)乳头位于憩室内：以位于憩室底部(下壁)多见，其次位于憩室内侧缘。这类型憩室常常较大，对乳头结构有明显影响。十二肠憩室在胆石形成中的作用多数人认为与憩室压迫胆总管以及引起乳头炎、乳头结构改变、乳头功能障碍以至胆汁排泄不畅，易于感染有关。
2、十二指肠憩室与胆总管结石结构的关系
1984年提出将十二指肠乳头旁憩室所致的一系列临床表现称为乳头旁憩室综合征(Lemmel综合征)。十二指肠乳头旁憩室开口较小，致使憩室本身引流不畅而反复发生憩室炎症，进而影响胆胰液的引流，引起胆胰管的病理改变。
乳头旁憩室主要经如下途径影响胆胰系统:①机械性压迫。造成胆汁、胰液引流不畅;②炎症。憩室内的滞留物和细菌繁殖可引起憩室炎及其周围炎，影响Oddi’s括约肌结构和功能，进而导致乳头狭窄胰腺开口处狭窄。据报道，乳头旁憩室患者胆汁细菌培养阳性率达77.8%,而这些阳性患者94.6%并发胆总管结石，且均为色素性结石。
3、十二指肠憩室合并胆总管结石的治疗
如憩室有症状但未发现其他疾病，可采用内科治疗，如十二指肠憩室和胆道或者胰腺疾病同时存在，则为手术治疗的指征；但十二指肠憩室手术较复杂，易发生并发症，其复杂性在于术前正确的判断和术式选择，在充分做好术前准备的基础上，术中应根据憩室部位、症状的严重程度和合并症而定；
(1)如主要由胆道结石引起的症状，则单纯行胆道手术，憩室可不用治疗；
(2)如憩室大，有症状，同时胆管结石引起的症状也重，则在施行胆道手术的同时还可选择：憩室切除术或者憩室内翻术或者转流术；个别病例还可施行胰头十二指肠切除术。转流术的手术简单，并发症少，已被广泛应用，并且有文献报道，该手术治疗疗效好。
(3)十二指肠乳头旁憩室的切除难度较大，有损伤胆总管和胰管的可能，择期性乳头旁憩室切除术死亡率约10%,发生并发症后手术死亡率可高达30%，因此临床上常常采用憩室旷置手术。乳头旁憩室合并有胆总管结石的病人，说明憩室对胆总管影响较大。因此有理由将憩室与胆总管分开，选用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。
本文作者：于耀、曹景玉，一项单中心回顾性研究十二指肠憩室对胆石症发生率的影响
原文地址：一项单中心回顾性研究-十二指肠憩室对胆石症发生率的影响-中国知网(cnki.net)